Sorunun Tanımı
Tum ağrı sendromları gozden gecirildiğinde kansere bağlı ağrıların cok onemli bir
yer tuttuğunu gormekteyiz. Kanser ağrısı, yarattığı hastaya ve aileye ait psikososyal sorunları ve iş gucu kayıpları acısından, ulkelerin ekonomilerini de etkileyebilen onemli bir olgudur. Epidemiyolojik araştırmalarda her yıl yaklaşık 7 milyon yeni kanser tanısı konduğu ve 14 milyon kanserli hastanın bulunduğu saptanmıştır. Aynı araştırma sonuclarına gore her yıl 5 milyon hastanın kanser nedeniyle yaşamını yitirdiği bildirilmiştir. Bu da dunyadaki tum olumleri % 10’una yakındır.
Kanserli hastaların % 20-50’sinde ilk başvuruda, % 30-40’ında tedavi sırasında, %75-90’ında ileri evrede ve son donemde ağrı vardır; hasta ve yakınları icin AĞRI, olumun kendisinden bile daha buyuk bir korku kaynağıdır. Kanserli hastaların ortalama %30 ile 50’sinin ağrı yakınmaları olduğu duşunulurse, bu durumda iyimser bir hesapla şu anda dunyada, yaklaşık 5 milyon kişi kanser nedeniyle ağrı cekmektedir. 2600 hastayı iceren 12 araştırmada kanser ağrısının ancak %50 oranında kontrol altına alınabildiği gosterilmiştir. Buna karşılık WHO verilerine gore farmakolojik yontemlerle ağrının % 80’i kontrol altına alınabilmektedir.
Kanserli Hastada Ağrıya Genel Yaklaşım
Ağrı kontrolunun basamakları;
* Ağrı şiddetini değerlendirme
* Ağrının detaylı hikayesinin sorgulanması
* Hastanın psikolojik durumunun değerlendirilmesi
* Dikkatli bir fizik muayene
* Gerekli tum araştırmaların yapılması
* Ağrı kontrolunde alternatif yontemleri hatırlamak
* Tedavi sonuclarının değerlendirilmesi şeklinde ozetlenebilir.
Hastanın ağrısının varlığına inanmak ve bunu etraflıca irdelemek cok onemlidir. Ağrının şiddetinin yanlış değerlendirilmesi ya da hastaya yarattığı maluliyetin tam algılanmaması, yetersiz bir fizik muayene ve tetkik ne yazık ki yanlış tanı ve yetersiz tedaviye yol acar. Tam anlamı ile cozumlenmemiş bir ağrı sendromunda doğru ve yeterli tedavi icin mutlaka uygulanan tedavilerin sonuclarının değerlendirilmesi ve alternatif analjezi yontemlerinin hatırlanması gerekmektedir.
Kanserli hastanın ağrı şikayetinin değerlendirilmesinde ağrı nedeninin yanısıra fiziksel kısıtlılık ile ağrıya bağlı veya bağımsız olarak ortaya cıkan diğer semptomların ele alınması gerekir.
Hasta ağrı şikayeti ile başvurduğunda tam bir anamnez alınmalı ve hastanın asıl hastalığının butun ayrıntıları oğrenilmelidir. Ayrıca bu anamnez hastanın ağrısının ozellikleri ve hastalığın yayılma bolgeleri hakkında da ipucu verilebilir.
Ağrının ne zaman başladığı, suresi, sıklığı ve şiddeti değerlendirilmelidir. Hastanın daha once kullandığı analjezikler de ağrı şiddetinin değerlendirilmesinde onemli etken olurlar. Orneğin, daha once nonsteroid antiinflamatuar ilaclarla kontrol altına alınabilen bir ağrı, artık bu ajanlara cevap vermiyorsa şiddetinin arttığı sonucu ortaya cıkar.
Yanma şeklinde ya da dizesaaaik ozellikler taşıyan bir ağrı ile şiddetli batıcı, bıcak saplanması tarzındaki ağrı bir sinir lezyonunu duşundurur. Buna karşın derinden gelen lokalize, sızlama tarzındaki ağrıda kemik stazı akla gelmelidir. Kramp tarzında epizodik ozellikler gosteren ağrı, ici boş bir organın tutulduğunu duşundurur. Goğuste sıkışma hissine yol acan sırt ağrısı epidural spinal kord basısını akla getirmelidir.
Bu ozelliklerin yanı sıra ağrının suresi ve dağılım bolgesi, ağrıyla birlikte ortaya cıkan ve organ disfonksiyonlarıyla seyreden semptomlar (or.barsak tıkanıklığı), ağrıyı arttıran ve azaltan etkenler de değerlendirilmelidir.
Hastanın o gune dek aldığı ağrı kesici ilaclar da ağrının şiddeti daha sonra uygulanacak yontemler hakkında onemli ipucları verir. Orneğin nonsteroidal antiinflamatuar ilaclarla (NSAİİ) kontrol altına alınabilen ağrı bir kemik stazı olabileceğini, trisiklik antidepresanlar ya da karbamezapin verilerek kontrol altına alınabilen bir ağrı noropatik ağrıyı akla getirmelidir.
Ayrıca hasta daha once basit analjezikler kullanmış ve hekime başvurduğunda kodein ve NSAİİ kombinasyonlarını kullanmakta ve buna rağmen ağrısı gecmiyorsa artık invazif birtakım girişimler gundeme gelecektir. Ağrı tedavisine gecmeden once hastaya mutlaka tam bir tıbbi ve norolojik inceleme yapılmalıdır. Boylelikle ağrının kokeni, yayılım bolgeleri, tumorun hayati organlara yakınlığı gibi konularda onemli ipucları yakalanabilir.
Kanser ve uygulanan tedaviye bağlı olarak hastanın psikolojik durumunda meydana gelen değişiklikler, cevresi ile ilişkileri, hastalığa karşı savaşım gucu, eğitim duzeyi ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Ağrı kontrolune başlamadan once, hastaya uygulanan yontemlerin hastalığın esas tedavisi olmadığı, tedavisinin bu konuda uzmanlaşmış hekimler tarafından ayrıca surduruleceği, kendisine daha cok ağrı konusunda yardımcı olunacağı anlatılmalıdır.
Kanser ağrısı kontrolunde; once ağrının geniş kapsamlı olarak değerlendirilmesi daha sonra tedavi stratejisinin belirlenmesi gereklidir.
Ağrı şiddetinin değerlendirilmesinde vizuel analog skala, numerik skalalar, kategorik skalalar, yuz skalaları gibi tek boyutlu skalalar yanı sıra, ağrının emosyonel, fiziksel ve davranışsal yonlerinin de irdelendiği, kısa ağrı değerlendirme formu, Minesota ağrı değerlendirme formu McGill ağrı değerlendirme formu gibi cok boyutlu değerlendirme formları da kullanılabilir.
Kanser Ağrısının Nedenleri
Kanserli hastada ağrı nedeninin araştırılması sırasında ağrının kanser dışı bir neden bağlı olabileceği unutulmamalıdır. Ceşitli yazarlara gore kanserli hastalarda ağrı sendromlarının % 3-17’si kanser dışı nedenlere bağlıdır. Kanser ağrısının tedavisi ile kanser dışı bir nedene bağlı ağrının kontrolu birbirinden cok farklıdır. Kanserli hastalarda ağrı ozellikle analjeziklere cevap vermediği takdirde bu durum daha da onem kazanmaktadır. Kanserli hastalarda planlanmış tedavi yontemleri ile kanser ağrısının kontrolu genellikle mumkundur.
Kanserli hastalarda ağrı sendromları
Kanserli hastalarda ağrı sendromları etyolojilerine gore uc buyuk grupta incelenebilir:
a. Hastaların % 77 sinde ağrıya hassas yapıların tumorle invazyonu veya kompresyonuyla,
b. Hastaların % 19 unda kanser tedavisi sırasında uygulanan cerrahi, kemoterapi, radyoterapi gibi yontemlere bağlı olarak ağrı gelişir,
c. Hastaların % 4 unde ise ağrı kanser dışı nedenlere bağlıdır.