Kanserde ağrı tedavisinin amacı, hasta acısından yeterli bir analjezi sağlayıp; hastanın olabildiğince aktif ve kaliteli yaşam surmesine katkıda bulunmaktadır. Kanser hastasına yaklaşım cok onemlidir. Oncelikle hekimler ve hasta yakınları bir takım olarak işbirliği icinde hastaya yaklaşmalıdırlar. Hastaya karşı anlayışlı olunmalı yalnız bırakılmamalıdır. Gereğinde profesyonel psikolojik destek sağlanmalıdır. Hastanın onkolojik acıdan değerlendirilmesi yapılmalı, hastalığa yonelik gerekli tedavileri uygulanırken ağrı kontrolu de sağlanmalıdır. Kanser ağrısının doğru ve yerinde değerlendirilmesi hasta icin hayati ilk basamaktır. Kansere bağlı ozgun ağrı sendromlarını tanımak, bunların altında yatan mekanizmaları anlamak her zaman yeterli olmamaktadır. Değerlendirmede fiziksel problemi anlamakla kalmayıp, psikolojik, sosyal ve duygusal bileşenleri de anlamak gerekmektedir.
Kanser ağrısında uygulanan tedavi stratejisi Dunya Sağlık Teşkilatı (WHO) tarafından ayrıntılı olarak belirlenmiştir. Analjezik ilac uygulamasında “merdiven sistemi„ adı verilen bu stratejiye gore basit analjeziklerle başlayarak daha karmaşık yontemlere gecilmektedir.
Bu sistem hastadan hastaya ve ağrının yerine gore farklılık gostermekle birlikte butun hastalarda uygulanabilir. Hastaya uygulanacak yontemlerin amacları:
1. Ağrısız uyku suresini uzatmak.
2. İstirahat halinde ağrı hissetirmemek.
3. Ayakta veya hareket halinde iken hastanın ağrı duymamasını sağlamak olarak ozetlenebilir.
İlk yaklaşım, kemoterapi, radyoterapi, cerrahi gibi kanser tedavi yontemlerinin uygulanmasıdır. Ancak bu arada ağrı kontrolune yonelik ilac uygulamasında ve diğer semptomatik tedavinin başlamasında bir sakınca yoktur. Hatta ağrı kontrol yontemlerinin uygulanması sozu edilen tedavi yontemleri icin uygun bir ortam hazırlamaktadır.
Kanser Ağrısı ve analjezik ilac kullanımı
İdeal bir analjezikte bulunması gereken ozellikler;
· Oral yoldan kullanıldığında etkili olabilmesi
· Yeterli analjezik etkiye sahip olması
· Tolerans ve addiksiyon yapmaması
· Yuksek merkezlerde spesifik etki gostermesi ve
· Antidotunun bulunması olarak ozetlenebilir. Ancak gunumuzde kullanılan analjeziklerin hicbiri bu ideal ozelliklere sahip değildir. Bu nedenle doğru analjezik seciminde; İlacın farmakolojik ozellikleri, ağrının şiddeti ve hastanın psikososyal ozellikleri goz onunde bulundurulmalıdır. Analjeziklerin doğru seciminin yanı sıra kullanımı ile ilgili ilkeler de bilinmeli ve bu ajanlar doğru kullanılmalıdır.
Analjezik kullanım ilkeleri:
Analjezik kullanımının temel kuralları şu maddeleri icerir:
· Analjezik dozu her hasta icin ayrı duzenlenir.
· Duzenli aralıklarla ve ağrı başlamadan verilir.
· Oncelikle oral yoldan verilmeleri tercih edilir.
· Merdiven sistemine uyularak değiştirilmelidir.
Bu ilkeleri biraz daha detaylı acıklayalım;
Analjezik dozu hastaya gore ayarlanır:
Analjeziklerin etki dozu hastadan hastaya farklılık gosterir. Ayrıca ağrının niteliği ve şiddeti verilen analjeziğin etkinliğini onemli olcude etkiler. Bu nedenle analjezik dozu her hasta icin ayrı ayrı belirlenmelidir. Analjezik dozu ayarlanırken dikkat edilmesi gereken diğer onemli bir nokta da ne gerektiğinden az ne de fazla ilac vermektir. İlac gerektiğinden az dozda verilirse analjezik etki yetersiz; fazla verildiğinde ise toksik doza cıkılmış olur. Bu nedenle etkin dozun saptanması gereklidir. Ozellikle opioid ilaclar yuksek dozda verildiğinde ağır sedasyon ortaya cıkmaktadır. Uygun doz, yeterli analjezi sağlayan fakat sedasyon meydana getirmeyen dozdur.
.Analjezikler belirli zaman aralıkları ile verilmelidir.
Analjezikler diğer ilaclar gibi kanda belirli yarılanma suresine sahiptirler. Bu nedenle etki sureleri belirlidir. Bircok hekim tarafından analjezikler yemek saatlerine gore verilmektedir. Sabah kahvaltısı ile oğle yemeği arası ortalama 4-5 saattir. Oğle yemeği ve akşam yemeği arası 8 saat civarındadır. Sabaha kadar gecen sure ise 12 saati bulmaktadır. Boylece analjeziklerin yemek saatlerine gore verilmesinin ne denli yanlış olduğunu gostermektedir. Analjezikler belirli zaman aralıkları ile verildiğinde coğu kez yeterli analjezi elde edilebilmektedir.
Analjezikler ağrı başlamadan verilmelidir.
Yukarıda belirtildiği gibi analjezikler belirli yarılanma suresine sahip ilaclardır. Coğu kez analjezikler ağrı yeniden başlayıp dayanılmaz hale geldiğinde verilmektedir. Bu da analjezik tedaviye her seferinde yeniden, sıfır noktasından başlanılması anlamına gelmektedir. Antihipertansif ya da antidiabetik tedavide ancak sureli ilac kullanımıyla belirli bir regulasyon sağlanmaktadr. Aynı durum analjezikler icin de gecerli olup analjezikler ağrı başlamadan once verilmelidir. Analjeziklerin uygulama yolunun ozellikleri de onemlidir. Orneğin oral kullanım tercih edilmişse, oral yoldan verilen bir anajeziğin absorbe edilip etkin hale gelebilmesi bir saate yakın bir sure alır. Bu nedenle analjeziğin etki suresi saptandıktan sonra yeniden verilirken bu surenin hesaba katılması gerekir. Orneğin, bir analjezik 9 saat etkili ise her sekiz saatte bir verilmesi gerekir.
Analjezik kullanımında once oral yol tercih edilmelidir.
Diğer yollar ancak oral yol etkili olmadığı ya da etkisini yitirdiği takdirde secilmelidir. Ancak oral yol tercih edilirken analjezik ilacların yan etkileri ve ozellikle sedasyon dikkate alınmalıdır. sAnaljezik kullanım ilkeleri tum kronik ağrı sendromları icin gecerli olmakla birlikte, ozellikle kanser ağrılarında kullanımında bu ilkeler cok daha buyuk oneme sahiptirler.
Kanser ağrılarının tedavisinde kullanılan ilac ve yontemlerle ağrı ile başa cıkmada buyuk olcude başarı beklenirse de, ozellikle opioid tipi, diğer deyişle morfin ve benzeri analjeziklerin bağımlılık yapıcı ozelliklerinden kaynaklanan korku nedeniyle yeteri kadar yararlanılamamaktadır. Kanser ağrısında uygulanan tedavi stratejisi Dunya Sağlık Teşkilatı (WHO) tarafından ayrıntılı olarak belirlenmiştir. Merdiven sistemi adı verilen bu stratejiye gore basit analjeziklerle başlayarak daha karmaşık yontemlere gecilmektedir (Şekil1).
Bu sistem hastadan hastaya ve ağrının yerine gore farklılık gostermekle birlikte butun hastalarda uygulanabilir. İlk basamakta aspirin, parasetamol ve diğer nonsteroidler gibi nonopioid ajanlar yeterli olacaktır. Ağrı şiddetlendiğinde bu ilaclar yetersiz hale gelir. O zaman bu ajanlara ek olarak kodein, tramadol gibi zayıf opioidlerin verilmesi gereklidir. NSAİİ ların, ozellikle prostaglandin senaaaini arttırıcı kemik
stazlarında etkili olduğu, ileri surelmektedir.İkinci basamak ilaclarının verilmesine rağmen ağrısı suren veya şiddetlenen hastalarda guclu opioidlerden morfin ve benzeri opioidlere gecilmesi gereklidir. Opioid ve
nonopioid ilacların yanısıra ceşitli adjuvanların da kullanılmasında yarar vardır. Sekonder analjezik adı verilen bu ajanların başında trisiklik antidepresanlar gelmektedir. Ayrıca kortikosteroidlerin, antikonvulsanların, oral lokal anesaaaiklerin (meksilitin), kalsitoninin ozellikle kanserli hastalarda adjuvan olarak kullanılmasında yarar vardır.
Analjezik verilirken hastanın ağrısını kontrol altına almak esastır. Ancak ağrıyı kontrol ederken hastanın aktivetisinin de gozonune alınması gerekir. Ozellikle oral opioidler kullanılırken bu ilkenin akıldan cıkarılmaması gerekir. Sıklıkla yapılan bir yanlış, ağrıyı kontrol altına alma amacı ile oral opioidlerin cok yuksek dozda kullanılması ve bunun sonucu hastanın ağrısını kontrol ederken hastanın aktivitesini tumuyle yitirmesidir. Analjeziklerin bu şekilde kullanımı yanlıştır. Analjezik verilirken hastanın fizyolojik duzeninin korunması gerekir. Yani hasta gece uyumalı, gunduz uyanık kalmalıdır.
Ağrının nedeni ve mekanizması kullanılacak ilacların belirlenmesinde onemli rol oynar. Yukarıda da belirtildiği gibi kemik
stazlarında prostaglandin senaaai inhibitoru nonsteroid antiinflamatuarlar etkili olurlar. Buna karşın bir sinir ya da medulla spinalis hasarı sonucu ortaya cıkan yanma tarzındaki deaferentasyon ağrılarında analjezikler etkili olmamaktadır. Bu tip ağrılarda trisiklik antidepresan ve flufenazin kombinasyonları daha etkili olmaktadır. Sinir basısına bağlı ağrılarda kortikosteroidler de yararlıdır.Analjezik ilac kullanımında dikkat edilecek bir diğer onemli nokta ise hastanın yaşıdır. Yaşlı hastalarda ve cocuklarda bu konuda ozel dikkat edilecek nıoktalar ve doz ayarlamaları goz onunde bulundurulmalıdır.
Analjezikler yukarıdaki ilkeler gozonune alınarak kullanıldığında coğu kez etkili olmaktadır. WHO’nun analjezik basamak uygulamasının başarılı olamadığı %3 ile % 10 hastanın ağrı kontrolu icin yeni basamak onerileri bulunmaktadır. Bu basamaklar spinal opioid uygulamaları ve sinir blokları başta olmak uzere girişimsel ağrı kontrolu yontemlerini icerir. Sonuc olarak; analjezikler kullanılmadan once ağrılar, titizlikle irdelenmeli, ve değerlendirilmeli, tedavi stratejisi belirlenmeli, uygun analjezik ve yardımcı ilaclar secilerek tedavi duzenlenmelidir. En onemlisi de hastanın ve tedaviye yanıtının yakın takibi yapılmalıdır. Analjezikleri kullanırken bu ajanların tum farmakolojik etkilerinin, yan etkilerinin iyi bilinmesi gereklidir.
Spinal opioid uygulamaları
Spinal opioid uygulamasında dikkat edilecek en onemli nokta hasta secimi kriterlerine uygunluktur. Daha once uygulanan tıbbi tedaviye ve daha az invazif uygulamalara yanıtsız olan hastalar, oral opioid kullanımı yetersiz olanlar veya kullanılan yuksek doz ilac nedeniyle oluşan yan etkileri tolere edemeyen hastalar spinal opioid uygulaması icin aday olabilir. Ancak bu hastaların psikiyatrik değerlendirmeleri yapılmış olmalıdır. Buna gore hastalar, ilac veya alkol bağımlısı olmamalı ve hastaların aktif psikoz, ciddi depresyon, somatizasyon gibi major psikiyatrik bir rahatsızlığı bulunmamalıdır. Bu kriterlere uygun olan hastalarda gecici olarak sistemik veya spinal opioid uygulanır. Spinal opioid uygulaması noropatik ağrılarda etkili olmayabilir. Kalıcı sistem oncesi, gecici kateterizasyon ile spinal opioid uygulanması boyle bir durumda yontemin etkili olup olmayacağını ortaya koyacaktır. Bu uygulamaya başarılı yanıt alınması halinde, bu hastalara kalıcı sistem yerleştirilir.
Kalıcı sistemler epidural veya intratekal olarak uygulanabilir. Rezervuarlı port sistemli cihazların, genellikle epidural yerleşimi tercih edilir. Bu sistemlerle epidural alana daha yuksek volumde (5 – 10 ml) ilac enjeksiyonu yapılabilir. Ayrıca lokal anesaaaik opioid karışımı enjeksiyonu gibi uygulamalar epidural yoldan daha guvenli olarak kullanılabilir. Ancak epidural uygulamada dermatomal analjezi, fibrozis oluşumu gibi sorunlar olabilir. Manuel, basınclı veya elektronik pompalı cihazların ise intratekal kullanımı uygundur. Bu yolla duşuk volumle dahi (0.1 – 2 ml) geniş alanda analjezi sağlanır. Bu uygulamaların en belirgin klinik ustunluğu doz tasarrufu sağlanmasıdır. Buna gore orneğin, 300 mg oral morfin kullanımı, 100 mg parental morfine, 10 mg epidural morfine ve 1 mg intratekal morfine eşit analjezi sağlar. Ancak yonteme ait ve ilaca ait ceşitli yan etkiler bulunmaktadır. Bunların en ciddisi erken veya gec oluşabilen solunum depresyonudur.
Sinir blokları
Somatik ve sempatik bloklar uygulanabilir. Tum kalıcı bloklardan once hastaya 2 veya 3 kez gecici blok uygulanmalı ve sonucun değerlendirilmesine gore kalıcı bloğa karar verilmelidir.
Somatik blok uygulamaları santral olarak (epidural, supdural ve intratekal norolitik uygulamaları) veya periferik sinirler uzerine uygulanabilir. Her blok uygulamasının kendine ozgu endikasyon ve yan etkisi vardır.
Kanser ağrısı kontrolunde uygulanan sempatik sinir blokları; stellat ganglion, torakal sempatik ganglion, splanknik pleksus, colyak ganglion, lumbar sempatik zincir, superior hipogastrik pleksus ve impar ganglion bloğudur. Prognostik blok sonrası gercekleştirilen bu kalıcı sempatik blok uygulamaları, genellikler kansere bağlı bazı ağrı sendromlarında (Pancoast tumoru, pankreas tumoru, pelvik alan tumoru ağrılarında) oldukca etkili ve guvenli yontemlerdir.
Noroşirurjik yontemler
Kordotomi, myelotomi, hipofizektomi, intraserebroventrikuler kateterizasyon gibi girişimler de kanser ağrısı kontrolunde kullanılmaktadır.
Kanserde ağrı kontrolu icin onerileri ozetleyecek olursak:
Ozgun ve iyi tanıdığınız bir ilacla başlayın
Uygulama yolunu hastanın gereksinimine gore ayarlayın
İlk doz titrasyonundan sonra duzenli uygulama onerin
İlac kombinasyonu onererek analjezik etkiyi artırın
Sedasyonu artıran analjezik kombinasyonlarından kacının
Yan etkileri bilin ve koruyucu tedavi onerin
Tolerans gelişimini izleyin ve alternatif tedaviye gecin
Doz aşımından kacının
Yukarıda sozunu ettiğimiz anlayış, yaklaşım, kullana geldiğimiz ilaclar ve yontemlere karşın gunumuzde ozellikle gelişmekte olan ulkelerde kanser ağrısı tam olarak tedavi edilememektedir. Dunya Sağlık Orgutu (WHO) ceşitli ulkelerden topladığı bilgileri değerlendirdiğinde kanser ağrısının gunumuzde neden tam olarak tedavi edilemediğine yonelik ceşitli nedenler saptamıştır:
* Kanser ağrısına yonelik tedaviye ve palyatif bakıma yonelik ulusal bir politikanın bulunmaması,
* Bircok kanser ağrısının dinebileceğine dair sağlık calışanlarının, politikacıların, yoneticilerin yeterince bilincli olmaması,
* Sağlık hizmeti sunum sistemlerinin ve personelin maddi kaynak kısıtlaması,
* Opioidlerin kullanımının psikolojik bağımlılık ve ilac kullanımına yol acma kaygısı,
* Opioid analjeziklerin kullanımının kanuni kısıtlaması
Bu sorunlar ile baş edilmesinde anahtar olmak uzere WHO stratejik bir yol belirlemiştir. Kanuni otorite klinisyenler, hemşireler ve eczacılar opioidlerin gereksinim duyan hastalara onerme, dağıtma ve uygulama hakkına kanunen sahip olmalıdırlar. Bu işlemler sırasında uygun bir şekilde kayıt tutulmalıdır. Uygun kayıt tutma ve guvenilirlik gereklilikleri sağlık calışanlarını bu işten soğutmayacak duzeyde olmalıdır. Opioidler ulaşabilecekleri kadar cok kanser hastasına uygun yerlerde bulunmalıdır.
Gelişmekte olan ulkelerde olduğu gibi ulkemizde de kanser ağrısı tam olarak tedavi edilememektedir. Bu nedenle oncelikle kamuoyunun oluşturulması icin bircok tıbbi kuruluşun ve topluluğun sorumluluk yuklenerek, bu konuda ozellikle hekimlerin bilinclendirilmesi gerekmektedir