Barotravmalar
Orta Kulak İniş Barotravması
Akciğer Barotravması
Dekompresyon Hastalığı
Basınc Odası Bulunan Merkezler
Deniz Zararlıları
Ulkemiz denizleri zengin faunasına karşın tropik denizlerde sıklıkla sorun oluşturan deniz zararlıları acısından guvenlidir. Suveyş Kanalının acılmasından sonra Hint Okyanusu’ndan gelerek yerleşen turler ve deniz taşımacılığının artışına parelel olarak gemilerle taşınan canlılar nedeniyle ozellikle guney kıyılarımızda cok ceşitli deniz zararlıları bulunmaktadır. Ancak deniz sıcaklığının duşukluğu koruyucu bir etmen olarak calışmaktadır. Deniz zararlıları başlıca ısırarak zarar verenler ve ceşitli toksin icerenler olarak ikiye ayrılabilir. Bu toksinler vucuda sokulma yerinden, yiyecekler yoluyla ya da deriden girebilir. Turizm hekimlerimizin sık karşılaşabileceği deniz zararlılarıyla oluşan hastalıklar ve bunların tedavileri burada ozetlenecektir. Isırarak zarar veren deniz zararlılarının en cok bilineni kopekbalığıdır.
a) Hemşire kopekbalığı (Nurse shark, Ginglymostoma cirratum)
b) Cekic başlı kopekbalığı (Smooth Hammerhead shark, Sphyrna zygaena)
c) Barakuda (Greatl barracuda, Shyraena barracuda)
Ulkemiz denizlerinde bircok saldırgan kopekbalığı bulunmasına karşın bugune dek herhangi bir saldırı ya da yaralanma olayı bildirilmemiştir. Oluştuğu zaman kanama kontrolu ile acilen bir cerrahi unitesine ulaştırması gereklidir. Barakuda ozellikle guney denizlerimizde bulunan saldırgan bir turdur. Korunmak amacıyla gece dalışlardan ve parlak obje taşımaktan kacınılmalıdır. Zıpkınla balık avlıyanların yaralı balıkları ustlerinde taşımları sakıncalıdır. Muren kayalık bolgelerde kavuklarda yuvalanan, savunma amacıyla saldırdığında tehlike oluşturan bir turdur.
Ege ve Akdeniz bolgelerimizde yaygın olarak bulunur. Cene yapısının anatomik ozellikleri nedeniyle ısırığı oldukca tehlikelidir. Ağızici florası bircok antibiyotiğe direncli yara enfeksiyonlarına yol acabilecek ozelliktedir. Bu nedenle kovuk ve kaya altlarına el sokulmaması, saldırmasına yol acabilecek davranışlardan kacınılması, ozellikle zıpkınla avlanmaması, ısırma durumunda dipte takılı kalmamak icin yalnız dalınmaması alınması gereken onlemlerdir. Isırma gercekleştiğinde kanama kontrolu yanında cok iyi yara temizliği ve uygun antibiyograma gore erken donemde antibiyotik başlatılması gereklidir.
Zehirli dikenlere sahip yaygın olarak bilinen balıklardan trakonya kumluk zeminlerde, skorbit kayalık bolgelerde, carpan (sokar, deli sarpa) ise yosunlu denizlerde bulunur.
Bunların sırtlarında ya da yuzgeclerinde bulunan dikenlerin batması sonucu şiddetli ağrı, ekstremitede şişme, hareket kısıtlılığı ortaya cıkar. Duyarlı kişilerde anafilaktik reaksiyonlar gorulebilir. Acil tedavi olarak yara yerinin temizliği, iceride kalan diken ya da diken kapsulu varsa blunun uzaklaştırılması, antienflamatuar, analjezik, antihistaminik ve steroid grubu ilaclarla tedavi uygundur. Coğunlukla en buyuk yarar sıcak uygulaması ile alınır. Toksinler basit protein tabiatında olduğundan sıcak ile bozulurlar. Ekstremiteyi dayanabilecek ancak yanığa yol acmayacak kadar sıcak su icine (45 C0 ) sokarak ağrı sona erinceye kadar bekletmek oldukca buyuk yarar sağlar.
Deniz Anası, Deniz Şakayığı gibi canlılar ise gozle gorulmeyecek kadar kucuk nematokistler icerirler. Bu nematokistler cengelleri aracılığıyla deriye tutunur ve iclerinde bulunan toksinler dolaşıma gecer. Cok şiddetli ağrı, kızarıklık ve şişlik ile bazı turlerinde anafilaktik reaksiyon ile olume yol acarlar. Ovuşturma ve kaşıma daha cok sayıda nematokistin patlamasına yol acar. Ozellikle tatlı su ile yıkama osmotik olarak kistleri şişirerek patlatır. Analjezik, antihistaminik ve steroid tedavi yanında bolge alkol ile yıkanmalı boylece kistlerin kuruması sağlanmalıdır. Alkolun bulunamadığı acil durumlarda yıkamak gerekirse bu hic olmazsa deniz suyu ile yapılmalıdır. Duyarlı kişilerde nematokistleri uzaklaştırmak icin yapışkan bir bant kullanılabilir. Ayrıca bolge jiletle zedelenmeden traş edilebilir.
Tum denizlerimizde yaygın bulunan vatoz balığının dikenli bir turu ayrı bir onem taşımaktadır.
Dikenin battığı yerde doku nekrozu gelişmesi yanında gec etki gosterebilen kardiyotoksini nedeniyle vatoz sokmasına uğramış hastalar acil kardiyak girişimin yapılabileceği bir merkezde en az birgun tutulmalıdır.
Barotravmalar
Barotravmalar deyimi; insanda ici hava dolu boşlukları ilgilendiren ve basınc farklılıklarından kaynaklanan patolojileri tanımlanmaktadır. Hemen her dalgıc dalış yaşamı boyunca en az bir kez barotravmanın ceşitli turlerinden birine uğrar. Boylece barotravma, turizm hekimlerimizin en sık karşılaşacağı patoloji olacaktır. Bilindiği gibi Boyle Kanunu uyarınca sabit sıcaklıkta gazların hacimleri ile basıncları arasında ters bir orantı vardır. Su altında yaklaşık her 10 metre derinlik icin basınc 1 atmosfer artar. Boylece su yuzunde 1 ATA (Atmosfer Absolut) olan basınc 10 metrede 2 ATA, 20 metrede 3 ATA vb. gibidir. Vucudumuzun buyuk bir kısmı sıvı olduğundan ve sıvılar basıncı eşit olarak yansıttıklarından bu basınc artışı vucudumuzu genel olarak etkilemez. Ancak vucudumuzun orta kulak, paranasal sinusler, solunum yolları ve akciğerler, sindirim sistemi gibi gaz iceren kısımları bu durumun dışındadır. Ceşitli patolojik nedenlerle dışarı ile bağlantısı kesilmiş başka bir deyimle kapalı bir duruma gelmiş bu boşlukların icine ek hava giremezse dalış sırasında basınc arttığından hacimlerinin azalması, aksine cıkış sırasında basınc azaldığından hacimlerinin artması gereklidir. Ancak bu boşlukları oluşturan rijit kemik yapılar ya da bu boşlukların esneyebilme yeteneğinin kısıtlı oluşu ceşitli doku zedelenmelerine neden olur. Dalışın iniş ve cıkış evrelerinde gozlenen barotravmalar Tablo 1'de gosterilmiştir. Bunlardan sıklığı nedeniyle orta kulak ve ciddiyeti nedeniyle akciğer barotravmaları onem taşır.
Tablo 1 İniş ve cıkış barotravmaları
İNİŞ CIKIŞ
Orta Kulak Orta kulak
Sinus Sinus
Akciğer Akciğer
Maske Sinir Sistemi
Diş
a) Orta Kulak İniş Barotravması
Hemen her dalış yapan kişi suyun henuz birkac metre altında kulaklarında oluşan ağrıdan yakınır. Bunun nedeni dıştan orta kulak icindeki gaz hacme olan basıncın timpanik membranı iceriye doğru cokturmesidir. Bu durumu onlemenin tek yolu " kulak acma" denilen Valsalva manevrasıyla, Frenzel manevrasıyla ya da basitce yutkunarak oztaki kanalı aracılığıyla orta kulak icine hava yollamaktır. Acemi dalgıclar bu işlemi gercekleştiremezler. Bazen de ağrı belirgin duruma gelinceye kadar kulak acmazlar. Oysa ostaki sfinkterinin anatomik yapısı nedeniyle orta kulak icinde vakum ortaya cıktığında kulak acma giderek zorlaşır. Bu nedenle kulak acma işleminin ağrı eşiğine varılmadan yapılması gerekir. Ostaki disfonksiyonuna yol acan patolojilerde ise (akut rinit, polip vb.) kulak acma olanaksız duruma gelir. " Nezleli iken dalma!" en cok bilinen dalış kuralı iken uzun bir yolculuğu dalış yapma amacıyla gelmiş turistler tarafından bu kural sıklıkla gozardı edilir. İklim değişikliği, uzun yolculuklar, uyku duzenindeki bozukluklar nedeniyle akut rinit bu tip kişilerde oldukca sıktır. Şu ya da bu bicimde kulak acmadan dalış yapmak orta kulakta basit seroz otitten hemotimpanyuma ve hatta timpanik memran yırtılmasına dek varan patolojilerin oluşmasına neden olur(Cizim 1 a,b,c)
Dalıştan once dekonjestan burun damlalarının kullanımı sonucu bu tip ilaclardan kaynaklanan rebound etkisi ortaya cıkar. Bu nedenle dalış yapabilme amacıyla kullanımından sakınılmalıdır. Benzer bicimde kulak acmanın gucleştiği durumlarda zorlu Valsalva manevrası yuvarlak pencerenin ic kulaktan orta kulak icine doğru yırtılması ile sonlanabilir. Bulantı, kusma, baş donmesi gibi vestibuler belirtilerle sonlanan boylesi durumun sualtında oluşması uyum kaybına ve boğulmaya yol acabilir. Kural olarak kulak acma işleminin sorunsuz ve kolayca yapılmasını engelleyen durumlarda dalış gecici olarak engellenmelidir. Orta kulak barotravmasının oluşması durumunda otoskopik muayene sonucuna gore dekonjestan, analjezik ve antienflamatuar kullanımı ile tedavisi yapılır ve dalış gecici olarak engellenir.
Paranazal sinuslerin, dalış maskesinin ve icinde gaz hacim kalacak bicimde kotu doldurulmuş dişlerin barotravmaları da benzer fizyopatolojiye sahiptir (Cizim 2).
b) Akciğer Barotravması
İniş sırasında akciğerler, sinus ya da orta kulak kavitesi gibi duvarları rijit kemik yapılardan oluşan boşluklardan farklı olarak buzulebilir. Ancak bu buzulme rezuduel hacme kadar gercekleşir. Akciğerlerin daha fazla sıkışması barotravmaya neden olur. Boylece tek nefes tutarak yapılan tupsuz dalışlarda dalınabilecek maksimum derinlik total akciğer kapasitesinin (TAK), reziduel hacme oranı kadardır. (Tablo 2. İniş)
Ancak bu durumda insanların nefes tutarak dalabilecekleri maksimumum derinliğin yaklaşık 30-40 metre olması gerekirdi. Dalgıcların buyuk bir coğunluğu başka nedenlerle zaten bu derinliğe dalamazlar. Ancak bircok dalış rekortmeni 100 metreden daha derine nefes tutarak dalabilirler. Bu durum, buyuk tum akciğer kapasitesi, kucuk reziduel hacim, toraks icine gollenen kan miktarı fazlalığı gibi anotomik farklılıklar ve basınc x hacim ilişkisine bağlı değişikliklerin derinliklerde giderek azaması ile acıklanabilir. Bu tip anatomik avantajlara sahip olmayan kişilerin yapacağı derin ve zorlamalı dalışlar akciğerlerin kollabe olmasıyla sonuclanabilir.
Tuple dalış yapıldığında solunan havanın basıncı bulunulan derinlikte basınca eşittir. Bu durumda orneğin 30 metrede 6 litre nefes alan bir kişi (4 ATA'lık basıncta) akciğerlerini yuzeye gore 24 litre hava ile doldurmuş demektir. (Tablo 2. Cıkış).
Bu hava cıkış sırasında genişledikce dışarıya verilmelidir. Cıkışta nefes tutma ya da solunum yollarındaki tıkayıcı bir patoloji basit alveol yırtılmasından pnomotraksa ve hatta akciğer embolilerine dek varan patolojilere yol acabilir.
Tablo 1 İniş ve cıkış barotravmaları
İNİŞ CIKIŞ
Orta Kulak Orta kulak
Sinus Sinus
Akciğer Akciğer
Maske Sinir Sistemi
Diş
Tablo 2. Dalışın iniş ve cıkış evrelerinde basınc ve hacim ilişkisi
HAVA Derinlik A B TAK TAK
0 m 1 ATA 6 lt 24 lt
DENİZ 10 m 2 ATA 3 lt 12 lt
20 m 3 ATA 2 lt 8 lt
30 m 4 ATA 1.5 lt.(=RV) 6 lt
Absolut Basınc
B Total Akciğer Hacmi :TAK
Akciğer cıkış barotravmasına bağlı gaz embolisi, 1 metre gibi sığ derinliklerden cıkışlarda bile oluşabilmesi, progrozunun kotuluğu, aciliyet gerektirmesi, bulgularının ve tedavisinin dekompresyon hastalığıyla benzerliği nedeniyle sualtı hekimliğinde ozel bir onem taşımaktadır.
Burada dikkat edilmesi gereken konu akciğerin iniş barotravmasının nefes tutularak yapılan tupsuz dalışlarla, cıkış barotravmasının ise basınclı hava ile yapılan, orneğin tuplu dalışlarda oluşabileceğidir. Yuzeyde akciğerini tumuyle doldurup tupsuz dalış yapan, sonra da cıkışta nefes vermeyen bir dalgıcta bir akciğer zedelenmesi oluşmaz. Bunun nedeni once buzulup sonra genleşen havanın en fazla ilk hacmine kadar genişlemesidir. Benzer bicimde tuplu bir dalgıc nefes alıp vererek kendi dalış yapabileceği sınırın altına kadar, iniş akciğer barotravmasına uğramadan dalabilir.
3- Dekompresyon Hastalığı
Henry Gaz Kanunu uyarınca bir gazın sıvılarda cozunurluğu o gazın parsiyel basıncı ile orantılıdır. Dipte yuksek parsiyel basıncta solunan nitrojen, beden sıvı ve dokularında zamana bağlı olarak cozunur. Dipten yukarıya gelirken olduğu gibi basınc azaldığında ise dokulardaki cozunmuş gazın parsiyel basıncı daha fazla olacağından geri cozunme ile normal solunumla dışarıya atılır. Geri cozunme sırasında belli bir kritik değer aşılırsa cozunmuş nitrojen daha beden icindeyken serbest kabarcık durumuna gecer. Bunlardan intravaskuler olanlar ikincil pıhtılaşma faktorlerini de harekete gecirerek tıkanmalara, ekstravasuler olanlar ise doku yıkımlarına yol acarlar. Dekompresyon hastalığı bircok sistemi ilgilendiren bir hastalıktır. Deri ve/ya da kas iskelet sistemini tutan hafif tipten, sinir sistemi, ic kulak, sindirim sistemi, uriner sistem vb. tutan ağır tipe kadar değişebilir. Turizm hekimi cok ceşitli belirtilere karşı uyanık olmalı ve dalış tablolarının ihlal edilip edilmediğini sorgulamalıdır. Nitrojenin yağda cozunurluğunun yuksek oluşu nedeniyle MSS tutulumu sıktır. En sık tutulan sinir sistemi bolgesi medulla spinalisin torakal segmentleridir. Lezyonlar yama tarzında olduğundan segmentlerin altında kalan bolgelerde bircok değişken belirti bulunabilir. Turizm hekimini ilgilendiren bir konuda bu bulguların medulla spinalisi ilgilendiren diğer travmalardakilerden farklı olarak atipik olmalıdır. Venoz dolaşımdaki kabarcıkların coğu akciğerlerde filtre edildiğinden akciğer tutulumu az ya da cok her olguda bulunur. Halk arasında sıkca bilinen sigara icirmenin var olan patolojiyi ortaya cıkarmaktan ve yıkımı arttırmaktan başka bir değeri yoktur.
Dekompresyon hastalığının tedavisi uc başlık altında incelenebilir:
1. Medikal tedavi,
2. Rekompresyon tedavisi,
3. Rehabilitasyon tedavisi.
Bunlardan medikal tedavi hastalık tanınır tanınmaz baş latılmalı ve hasta rekompresyon tedavisi icin basınc odasına ulaştırılıncaya dek surdurulmelidir.
1. % 100 Oksijen Solunumu: Nazal oksijen solunumu kullanıldığında oksijen % 40'ın uzerine cıkmaz. Bu nedenle ya istem valvli bir yuz maskesi ya da bu yoksa hastanın başını icine alacak bir oksijen cadırı kullanabilir. Oksijen uygulamasına her bir saat icin 10 dakika ara verilebilir.
2. İntravaskuler Sıvı Tedavisi: 500 cc duşuk molekuler ağırlıklı dekstran ile başlamak ve idame tedavinin ringer laktat ya da dengeli elektrolit solusyonlarıyla surdurulmesi en uygun secenektir. Bilinci yerinde hastalar ağızdan bol sıvı almalıdır.
3. Steroid: Antiodem etki icin ilk uc gun icinde steroid başlanılmalıdır. İlk doz 8 mg IV sonraki dozlar 4 mg İM deksazon olarak uygulanmalıdır.
4. Aspirin: Antikoagulan etki icin 2 x 40 mg aspirin tedavisi uygundur.
5. Gerekirse uriner kateterizasyon, geniş spekturumlu bir antibiyotik ve B vitamin kompleksi başlanabilir.
Rekompresyon tedavisi basınc odasında ve uzman kişilerce yapılmalıdır. Basınc odası bulunan merkezlerin adresleri verilmiştir. Hasta sevk edilmeden once bu merkezlerle goruşmek yararlı olacaktır. Turizm hekimleri dalgıclar arasında “aksuna” adıyla bilinen su ici rekompresyon tedavisinin uygulanmasını engellemelidir. Hasta basınc odasına ne kadar erken ulaşırsa o kadar az sekel ortaya cıkar. Bu nedenle kabin ici basınc ayarı yapabilen bir ucak ya da alcak ucuş yapabilen bir helikopterle taşıma en uygundur. Ucak pilotundan kabin ici basıncını maksimum 1600 feet’te tutması istenebilir. Ayrıca hasta taşıma sırasında ucakta bulunan oksijeni de kullanabilir.