bronş hassasiyeti aspirin temizlik maddesi
İlaclar ve bir takım kimyasal maddelerle, yiyeceklerin hazırlanması ve saklanmasında kullanılan katkı maddelerinin astma nobetlerini ortaya cıkardığı uzun yıllardan beri bilinmektedir.

SON ZAMANLARDA COK SA YIDA YENİ İLACIN KULLANIMA GİRMESİ DOKTORLARI ASTMALI HASTALARIN TEDAVİSİNDE DİKKATLİ OLMAYA ZORLAMAKTADIR.

Bu yazıda, sık kullanılan ceşitli ilaclarla, yiyeceklerin hazırlanması ve saklanmasında kullanılan katkı maddelerinin astma krizlerinin ortaya cıkması veya sureğen hale gelmesindeki rolleri acıklanacaktır.

İlaca Bağlı Astma
İlaca bağlı ASTMA değişik ilaclarla meydana gelmektedir. Hastalarda nefes daralması esas bulgu olmakla beraber, tek başına oksuruk de gorulebilmektedir. Değişik ilac gruplarının etkileri aşağıda ozetlenmiştir.

A - Tansiyon ve Kalp İlacları
1 Beta-blokerler
Beta-blokerler anjina pektoris, hipertansiyon ve migren (yarım baş ağrısı) tedavisinde sıkca kullanılmaktadır. Sık kullanılan betabloker ilacların hem madde hem de Turkiye'deki urun isimleri aşağıda sıralanmıştır.

a. Direkt olarak kalp uzerine etkili olanlar
-prolol (Beloc, Lopresor, Metolol)
-Atenol (Tensinor) -Acebutolol (Prent)

b. Secici olmayan yani hem kalp, hem de akciğer uzerine etkili olanlar
-Propranolol (Dideral, Proderal)
-Nadolol (Betadol)
- Pindolol (Visken, Pindolin, Noselektin)
-Oxprenolol (Trasicor)
c. lntrensek sempatomimetik aktivitesi olanlar
-Pindolol (Noselektin, Pindolin, Visken)
-Acebutolol (Prent)
d. Hem alfa hemde beta-bloker ilac
-Labetolol (Trandate)

Beta-blokerler normal kişilerde soluk darlığına yol acmazlar. Bu etkinin doza bağımlı olmadığı belirtilmektedir. Bazen olumcul de olabilen soluk darlığı genel olarak hava yollarında hassasiyeti olanlarda gorulmektedir;' Soluk darlığı krizleri onceden astma oykusu olmayan hastalarda gorulebilirse de ailede genellikle alerji veya astma oykusu mevcuttur. Bu hastalarda daha sonra kolin provakosyon testine olumlu cevap alınır. Beta blokaj boylece altta yatan hava yolu hassasiyetini ortaya cıkarır. Beta-bloker ilaclardan kardioselektif ve intrensek sempatomimetik aktiviteye sahip olanların duşuk dozlarda kullanılmasının, hava yolu hassasiyeti olanlarda daha az soluk darlığına yol actığı belirtilmektedir. Fakat aşırı derecede hava yolu hassasiyeti olanlarda veya yuksek dozlarda kullanıldığında bu ilaclar da soluk darlığına neden olabilir. Tedavide inhalasyon tarzında antikolinerjik ilaclar etkilidir (Atrovent gibi). Beta agonistlerin ise tedavi edici yonu yoktur (rahatlatıcı ilaclar).

2. Anjiotensin Konverting Enzim İnhibitorleri (AKEİ) Hipertansiyon veya kalp yetmezliği tedavisinde son zamanlarda sıkca kullanılan AKEİ olarak Turkiye'de ilk olarak piyasaya cıkan ilaclar captopril (kapril, kaptoril, lopril), enalapril (enapril, konveril, renitec, vasolopril)'dir. AKEİ'ne bağlı oksuruk sık gorulur. Yapılan bir calışmada captopril ile %1.4'den %25'e kadar cıkan oranlarda oksuruk bildirilmiştir. Yapılan calışmalar ile altta yatan hava yolu hassasiyetinin oksuruk gelişmesine sebep olduğu belirtilmektedir. Ayrıca AKEİ'nin kullanılması sırasında da hava yolu hassasiyeti gelişmekte veya ağırlaşmaktadır. Hastalar surekli ve bazen oldukca rahatsız edici kuru bir oksurukten yakınırlar. Oksuruk, ilacın başlanmasından itibaren birkac gun icinde veya bir yıla kadar gecen bir sure icinde başlayabilmektedir. Tedavide ilacın kesilmesi gerekmektedir. Ceşitli araştırmalarda oksuruğun Sulindac, Steroid ve Kromolin ile yatıştığı bildirilmiştir.

Son zamanlarda piyasada İnhibare, Silazapil, Coversyl (perindopril) gibi geliştirilmiş yeni urunlerin nadir olarak oksuruk yaptığı belirtilmekteyse de yine de bu ilacların aynı gruptan olduğu unutulmamalıdır.

B - Goz İlacları:
Goz hastalıklarının tedavisinde kullanılan bir takım ilacların akciğerlerde yan etkilere yol actığı bilinmektedir. En iyi bilinen yan etkiler astma krizlerinin şiddetlenmesi ve duyarlı kişilerde soluk darlığına neden olmasıdır. Yan etkilerin coğu gl6kom (karasu) tedavisi sırasında kullanılan goz damlaları sonucu meydana gelmektedir. Bu ilacların %80-90'ı 1-2 dakika icinde gozden atılmakla beraber, vucutta yan etkilere neden olabilecek yeterli miktardaki ilac, goz yaşı kanalları ve butun icinden emilmektedir. Glokom tedavisi icin sık olarak kullanılan ilaclar ve oluşturdukları etkiler şunlardır:

1. Beta-bloker ilaclar -Timolol maleate (Imol, Timoftal, Timoptic, Timosol) Timolol glokom tedavisinde en sık kullanılan ilac grubunu oluşturmaktadır. Selektif olmayan guclu bir beta-bloker ilactır. Hava yolu hassasiyeti olanlarda astma krizlerinin ortaya cıkması, ağırlaşması ve soluk darlığına neden olmaktadır. Yine yaşlılarda, astma, kronik bronşit, amfizem gibi akciğer hastalığı olanlarda soluk daralması sık olarak gelişmektedir. Hastaların %5-10'unda şiddetli yan etkiler nedeniyle ilacın kesilmesi gerekebilmektedir. Belirtiler dakikalar icinde gelişmekte yaklaşık 2 saatte en yuksek seviyeye cıkmaktadır. İlk dozdan sonra solunum durması gelişen hastalar rapor edildiği gibi astmalı hastalarda kriz tablosu da ortaya cıkabilmektedir .

-Betaxolol (Betoptic) ve levobutonolol (betagan liqui filim)
Glokom tedavisinde kullanılan iki yeni beta-bloker damla olup bunlardan betaxolol'un timolol ve levobutonolol'dan daha az olarak astmalı hastalarda soluk daralmasına yol actığı belirtilmektedir. Tedavide inhalasyon (ice cekme) yolu ile kullanılan bronkodilator ilaclar (beta-agonistler, antikolinerjikler) onerilmektedir. Eğer bu ilacların kullanılması kesinkes gerekiyorsa ilk doz doktor gozetiminde verilmeli, hastalar bu ilacları kullandıkları sure icinde yakından takip edilmelidir.

2. Direkt etkili parasempatomimetik ilaclar (asetukolin benzeri)
Glokom tedavisinde kullanılan direkt parasempatomimetik etkili ilaclardan.
-Pilokarpin (Pilokarsol, Pilosel) ve karbakol'un soluk daralmasına yol actığı gosterilmiştir. Kronik bronşitti hastalarda karbakol ile timolol'la olandan daha az şiddette soluk daralması da rapor edilmiştir. Daha onceleri glokom tedavisinde kullanılan kolin, şimdilerde bu amacla kullanılmamaktadır. koline bağlı soluk daralması gayet iyi bilinmekte olup halen astma tanısında inhalasyon yolu ile verilerek test amacı ile kullanılmaktadır.

3. Indirekt etkili parasempatomimetik ilaclar (antikolinesteraz ilaclar)
Bu ilaclardan glokom tedavisinde kullanılan ekotiyofat iyodurun hassas kişilerde soluk daralması ve soluk durmasına yol actığı belirtilmiştir. Yine bu tur ilaclardan myasteni gravis tedavisinde kullanılan piridostigmin (Mestinon) ve neostigmin (Neostigmin, Prostigmin, Plantlgillin) ile de hassas kişilerde soluk daralması beklenmelidir.

4. Sempatomimetik amin ilaclar
Acık acılı glokom tedavisinde kullanılan dipivefrin hidroklorur (Propine solusyon)'un astma krizini acığa cıkardığı bilinmektedir. Daha sonra acıklanacağı gibi ilacın terkibindeki koruyucu olarak kullanılan sodyum bisulfit'in bu durumdan sorumlu olduğu bulunmuştur.

5. Diğer ilaclar
Goz hastalıklarının tanısında kullanılan suda eriyen bir boya olan sodyom.floressein ile goz ici iltibaplarının tedavisinde kullanılan indozin goz damlalarının astma krizlerini ortaya cıkardığı ve soluk daralmasına yol actığı belirtilmektedir. Yine mevsimsel olarak alerjik konjunktivitlerin tedavisinde yuzeysel kullanılan kromolin sodyum damlalarının da cok ender olarak alerjik reaksiyonla astma krizlerine yol actığı hatırlanmalıdır .

C: İskelet kast gevşeticileri (noromuskuler blokorler) Anesaaai sırasında iskelet kasının gevşemesi ve cerrahi işlemlerin kolaylaştırılması amacıyla kullanılır. Bunlar; alkuronium, atrokurium (Tracrium), dtubokurar, vekuronium (Norcuron)'dur. Anesaaai esnasında soluk darlığı seyrek olarak gorulur. Bir calışmada atrokurium kullanıldığında %0.1 oranında rapor edilmiştir. Pankuronium'un (Pavulon) astmalı hastalarda secilecek ilac olduğu belirtilmişse de bu ilac da soluk darlığına neden olmaktadır. Uzun etkili bir antikolinesteraz olan ekotiyofat iyodur kullanan hastalarda suksinil kolin (Lystenon) ile iskelet kast gevşetildiğinde uzun sureli soluk daralması ve soluk durması rapor edilmiştir.

D - Aspirin ve diğer anti-romatizmal ve ağrı kesiciler
Tum astmalı hastaların hastalığın derecesine gore %4 ila 2S'inde aspirin veya benzeri ağrı kesicilere duyarlılık mevcuttur. Sinuzit ve burunda polip olan astmalılarda ise bu oran %30-40'dır. Aspirin benzeri (non-steroid anti inflamatuar) ilaclar son yıllarda ulkemizde oldukca sık kullanılmaktadır. Bunlardan en sık kullanılan bir bolumunun madde ve urun isimleri aşağıdadır.

a. İndozin (Bndol, Endomet, Endosetin, lndocid-R, Romacid)
b. İbuprofen (Artril, Algifen, Brufen, Nmofen)
c. Naproksen (Apranax, Aprol, lnoprol, Naprosyn, Napren, Naproks)
d. Piroksikam (Feldoks, Oksikam, Piroksan, Felden ve Felden Flush).
e. Tenoksikam (Tilkotll)
f. Diklofenak sodyum (Yoltaren)
g. Fenilbutazon (Butazolidin, Artos, Alkazon) h. Tolmetin (Tolectin)

Aspirine bağlı soluk daralması genellikle 30 veya 40 yaşlarında. kadınlarda daha sık olarak gorulur. Cocuklarda da rapor edilmektedir. Ailesel yakınlıktan bahsedilmektedir. Hastalarda astma gorulmeden once al1erjik nezle hali gelişmektedir. Belirtiler genellikle ilacın alınmasından dakikalar veya saatler icinde ortaya cıkar. Bunlar; gozlerde sulanma ve kızamıa, borun akıntısı, yuzde kızarıklık ve bunları takip eden soluk daralmasıdır. Aspirin duyarlılığı olanlarda indomelazin iceren goz damlalarının kullanılması ile ciddi astma krizleri gorulebilir. Tedavide beta-agonist spreyler, gerekirse ek-.doz steroid ve aıninotilin kullanılır. Aspirin alımından once kromolin sodyum verilmesi soluk darlığında kısmen azalına sağlayabilir. Tavegyl turu anti histaminikler soluk daralması dışında diğer yakınmaları kısmen veya tamamı yakın olarak onlemektedir. Esas olan bu ilaclardan kacınmaktadır. Eğer mutlaka kullanılması gerekiyorsa duyarsızlaştırma (desensitizasyon) yapılabilir. Aspirin hassasiyeti olan hastaların az bir kısmında asetaminofen (Minoset, Paranox, Terınalgine, Parol, Vermidon vb.), hidrokortizon ve asetillenmemiş salisilatlara (Entersal, Tifenso, Analsedin) karşı duyarlılık rapor edilmiştir.

E - İlaclar rontgen incelemeleri (kontrast ilaclar)
Radyolojik tetkiklerde kullanılan ceşitli ilaclara bağlı (kontrast ilaclar) yan etkiler eskiden beri bilinmektedir. 14000 incelemenin birinde şiddetli yan etkiler meydana gelmekte, bunların da %12'sini soluk daralması oluşturmaktadır. İlginc olarak bu hastaların coğunda alerji oykusu olsun veya olmasın, ozel aletlerle saptanabilen bir hava yolu daralması gelişmektedir. İlacın verilmesinden sonra ilk 4-5 dakika icinde hava yollarında daralma oluşmakta, 30 dakika icinde normale donmektedir. Onemli belirtiler ise sıklıkla onceden alerji oykusu olanlarda gorulmektedir. Daha once ilac verilmeyenlerde gorulebileceği gibi, tekrarlayan incelemelerde yeniden oluşmayabilir. Soluk daralmasından ayrı olarak bu ilaclarla yapılan incelemelerde oksuruk de gorulmektedir.

F. İce cekme (inhalasyon yolu) ile kullanılan ilaclar
Oksuruk ile birlikte soluk darlığı, olculu dozda puskurtme sağlayan ilaclarla nadir de olsa meydana gelebilmektedir. Bu durum ilacların icindeki ceşitli katkı maddelerine bağlanmaktadır .

GIDALAR VE KİMYASAL KATKI MADDELERİ
bisulfit yuzyıllardan beri yiyeceklerin hazırlanması ve korunmasında kullanılmaktadır. Normal kişilerde yuksek miktarlarda alınmasına rağmen aşikar bir yan etki meydana getirmediği icin ABD dahil bircok ulkede kullanımı serbesttir. Sulfur dioksit veya sulfit iceren yiyecekler şunlardır:
-kurutulmuş ve paketlenmiş meyveler, meyve suları
-bira, şarap vs gibi fermantasyon urunu icecekler
-turşu ve salamuralar
-sucuk, hazır salatalar, patates cipsleri
-karides ve diğer deniz urunleri
-işlemden gecmiş hazır yiyecekler

Sulfur dioksit gazi ile sulfit iyonları hassas kişilerde hava yollarında daralmaya neden olan guclu faktorlerdir. Sulfitler ilac endustrisinde de kullanılmaktadır. Daha oncede belirtildiği gibi bir takım aerosol ilaclar ile bulantı ve kusmalarda kullanılan metoklopramid (metpamid) ampulleri bileşiminde sulfit mevcuttur. Bu ilaclarla da soluk darlığı rapor edilmiştir. Genel olarak astmalı hastaların %5'inde astma ataklarının sulfitlerle ortaya cıktığı bildirilmektedir. Tedavide bisulfit iceren yiyeceklerden kacınmak gerekmektedir.

bisulfit dışındaki diğer katkı maddeleri de astma krizlerine neden olabilmektedir. Tartrazin gıda ve meşrubatlara sarı renk vemrek icin kullanılır. Aspirin allerjisinin birlikte gorulduğu vakalarda astma krizini ortaya cıkarabilir. Cin 10kantalarında lezzet verici olarak kullanılan soya urunlerindeki katkı maddesi olan sodyum glutamad da sulfitler gibi soluk daralması yaptığından "Cin Restoram Astması" denilen ozel bir tablo oluşturmaktadır. Yine yapay besinleri daha cazip hale getirmek icin kullanılan ve kırmızı renk veren amaranth, mavi renk veren indigotin ve diğer azo veya azo olmayan boyalar ile de astına krizleri bildirilmiştir.

Doğal protein yapısındaki antijenik gıda maddelerinin de astına krizlerini ortaya cıkarması her zaman olasıdır. Yer fıstığı, Hindistan cevizi, mısır, balık, yumurta, sut ve muzun ender olarak astma krizlerini uyardığı bilinmektedir.

SONUC
Gunumuzde cok ceşitli ilacın kullanımı, hava kirliliği, hızlı yaşam koşulları nedeni ile hazır veya cabuk hazırlanabilir yiyeceklerin artan şekilde tuketilmeye başlanması ve ceşitli kimyasal katkı maddeleri ile karşılaşmanın astma sıklığını arttıracağı acıktır. Hastalara, krizleri ortaya cıkaran etkenlerden mumkun olduğu kadar uzak durmaları onerilmeli ve yeni bir ilac başlanması halinde hastanın yakın takibi yapılmalıdır.