BEL AĞRISI


Bel ağrısı adeta salgın boyutlanndadır. Nedenleri hala tam anlaşılamamışsa da tedavi olanakları artmıştır; en guvenilir tedavi de vucudun kendini iyileştirici gucudur.

Hayatta genellikle iki şey kesindir: olum ve vergiler. Daha gercekci bir yaklaşımla buna bir de bel ağrısını ekleyebiliriz. Oyle ki erişkinlerin % 80'i er gec bel ağrısından yakınır. Muayenehaneye yapılan ziyaretlerin, hastaneye yatışların, ameliyatların ve işe devamsızlığın başta gelen nedenlerinden biridir bel ağrısı. ABD'de bel ağrısına bağlı tıbbi harcamalar ve sakatlık tazminatları yılda
50 milyar doları bulmaktadır. İşin sevindirici yanı şudur: Bel ağrısı ceken hastaların coğu, ağrı şiddetli olsa bile, hızla ve hemen hemen tamamen iyileşebiliyor. Tedavide hangi yontem kullanılırsa kullanılsın, iyileşme kuraldır; hatta bu gibi hastalar tedavi edilmeseler de sonunda iyileşirler. Bel ağrısı olanlann ancak azınlığı işe gelemez. işe gelemeyenlerin coğu da en gec altı hafta icinde işlerine donerler. Bel ağrısı olanların ancak yuzde birkacı işlerine geri donemezler (Herhangi bir anda, calışan insanların ancak %1'i sureğen bel ağrısı cekmektedir). Demek ki had (akut) bel ağrısı olan hastalar uzulmemelidir; buyuk olasılıkla iyileşeceklerdir. Kotu olanı şudur: Tekrarlamalar sıktır; hastaların coğunluğunda bir gun yine bel ağrısı başlar. Neyse ki bu
tekrarlar da ilk bel ağrısı gibi hızla ve hatta kendiliğinden iyileşirler.

Ağrının Kaynakları
Bel ağrısı, belimizdeki ceşitli anatomik yapılardan kaynaklanan, farklı nedenlere bağlıdır. Bel ağrısının esrarı da, onun nedenlerinin kolayca bulunmamasındandır. Bel kasları ve eklem bağları (ligament) bel ağrısı yapabileceği gibi omurlararası eklem yuzeylerinin iltihabı (artrit) ve omurlararası diskler bel ağrısının nedeni olabilir. Bel fıtığı (tip diliyle disk hernisi) denilince şu anlaşılır: Omurlararasında bulunan disklerden biri fıtık yapmıştır; yani yerinden kaymıştır. Her diskin ortasında yastık gibi yumuşak bir doku vardır; diskin kenarlarıysa bağ dokudan yapılmış sert bir cember şeklindedir. Bel fıtığı olanlarda ortadaki
yumuşak doku yırtılmış olan sert cemberden dışarı kayar ve en yakınındaki sinir kokune baskı yaparak ağrı verir. Bel ağrısının nedeni omurganın ortasındaki kanalın daralması (spinal stenoz) sonucu bir sinirin sıkışması da olabilir; omurga kanalının daralması genellikle yaşlılarda disklerin, eklem yuzeylerinin ve eklem bağlarının aşınması sonucudur.

Bel ağrısı omurganın doğuştan anormalliklerine de bağlı olabilir. Bunlar genellikle ağrısızdır; fakat ilerlemiş şekilleri ağrı yapabilir. Bobrek, pankreas, aort ve cinsel organların hastalıklarında da ağrı bele vurabilir. Nihayet bel ağrısı kanser, kemik iltihabı ya da nadir eklem iltihapları (artrit) gibi cok ciddi hastalıkların bir belirtisi olabilir. Neyse ki bu gibi tehlikeli hastalıkların bel ağrısı yapması son derece nadirdir. Bel ağrısı olanların %98'inde bel kası, eklem bağı, kemik veya disklerde, omurganın zorlanmasına bağlı gecici bir bozukluk vardır.

Belin anatomik yapısının cok karışık olmasına ek olarak hastanın yakınmalarıyla, tıbbi goruntuleme yontemleri ve hastadaki anatomik ve fızyolojik değişiklikler arasında ancak zayıf bir ilişki vardır. Bu da bel ağrısının nedenini bulunmayı zorlaştırır. Bu koşullarda tanıda ilk once kanser ve iltihap gibi cok ciddi ağrı nedenleri aranıp aradan cıkarılır; cunku bunların tanısı goreceli olarak kolaydır. Sonra hastada bir omurilik sinirinin sıkışıp sıkışmadığı veya tahriş edilip edilmediği araştırılır. Bu olasılıklar bir yana bırakıldıktan sonra ise bel ağrısı olan hastaların % 85'ine kesin bir tanı konamaz. Hastalarm coğu bel ağrılarını başlatan bir olay hatırlayamaz, fazla ağırlık kaldırma veya kaza gecirme bel ağrısı başlatabilirse de coğu kez boyle şeyler olmamıştır. Bel ağrısı genellikle, gorunurde bir neden olmadan aniden başlar; tıp dunyası, bu belirsizliğin bir sonucu olarak coğu kez ceşitli nedenler arasından birinde karar kılamaz.

Bel ağrısı sıklıkla yaşamın streslerine bağlıdır. Innsbruck Universitesi'nden Astrid Lampe ve arkadaşları, Mayıs 1998'de hayatın zor anlarıyla bel ağrısı arasında bir ilişki buldular. Lampe daha once de bel ağrısı anatomik bir nedene bağlanamayan kişilerde, bağlanabilenlere oranla daha stresli bir hayata rastlandığını yayımlamıştı. New York Universitesi Tıp Merkezi Rusk Rehabilitasyon Merkezi'nden John E. Sarno, cozulememiş duygusal sorunların belde gerginlik yaparak ağrıya yol acacağı kanısındadır. Aslında bu gibi hastalann ruhlarındaki fırtınadan kacmak icin bel ağrısına sarıldıkları soylenebilir. Sarno ruhsal stresleri olan hastalarını psikolojik yontemlerle tedavi etmiştir.

Aşırı egzersiz yapma sonucu sık olarak bel kaslarında basit ağrı ve acımalar olur. Yaşlanma sonucu bel disk ve bağlarında doğal aşınma ve kucukyırtıklar olabilir ve bunlar da ağrı yapabilir. Bel ağrısının nedenini bulmak bilimden cok, bir sanattır. Kendiliğinden iyileşme kural olduğundan, ciddi bir hastalık bulunup bulunmadığı araştırıldıktan sonra coğu kez bel ağrısının gercek nedenini aramak bile gereksizdir.

Tanıda Zorluklar
Bel ağrısının kesin tanısındaki zorluk uzerine, Washington Universitesi'nden D.C. Cherkin, ABD'de farklı uzmanlık dallarından olan doktorlara, bel ağrısı olan hasta oykuleri yollayarak tanılarını sordu. Hastalar aynı olmasına karşın gelen yanıtların birbirinden cok farklı oluşu, durumun ne kadar belirsiz olduğunu acıkca gosteriyordu. Her doktor kendi uzmanlık dalındaki tanılara ağırlık veriyordu. Orneğin romatizma uzmanı eklem iltihabını duşunerek kan testleri, sinir cerrahı bel fıtığı acısından bilgisayarlı tomografı (BT) veya manyetik rezonans goruntusu (MRI), sinir hastalıkları uzmanı sinir hastalığı olabilir diyerek kas elektriği kaydı (EMG) istiyordu. Acıkcası, kafası karışan yalnız hastalar değil, aynı zamanda doktorlardı.

Yakın zamana değin doktorlar, bel ağrısı olan hemen her hastada bel omurgasının rontgenini istiyorlardı. Ceşitli araştırmalar bu yaklaşımın sakıncalarını ortaya koydu. İsvec'te 10 yıl suren bir inceleme, en azından 50 yaşın altındaki hastalarda, bel omurgası rontgeninin muayeneden daha fazla bir şey gostermediğini ortaya cıkardı: Her 2500 hastadan yalnızca birinde
beklenmedik bir rontgen bulgusu vardı.

Kitle tarama incelemeleri de gosterdi ki bel rontgeniyle bulunan bazı anormallikler, aslında hastadaki ağrının nedeni değildir. İş veya askerlik oncesi bel ağrısı olmayan cok sayıda insandan alınan bel rontgenlerinde bazı bel omurgası anormallikleri, bel ağrısı olanlarla olmayanlarda aynı sıklıkla goruluyordu. Bir başka deyişle bel rontgeninde anormallik olması, o hastada mutlaka bel ağrısı olduğu anlamına gelmiyordu. Bel rontgeni, doktoru yanlış tanılara goturebiliyordu.

Ote yandan bel rontgenleri cinsel organlara, bir akciğer rontgenine gore 100 kat daha fazla radyasyon zararı verir. Nihayet aynı rontgene farklı rontgen uzmanları farklı tanılar koyabilir; bu da var olan belirsizliği artırıcı ve uygun tedavinin bulunmasını onleyici bir şeydir. Varılan sonuc şudur: Bel rontgeni yalnız yuksekten duşme veya trafik kazası gibi ciddi olaylarda cekilmelidir.

Tıp uzmanları bilgisayarlı tomografı (BT) ve manyetik rezonans goruntuleme (MRI) gibi ileri rontgen teknikleriyle daha kesin tanılar koyacaklarını umdular. Fakat hic de oyle olmadı. Bu gibi yontemlerle hic bel ağrısı olmayan insanlarda ceşitli anormallikler bulundu.

1990'da George Washintgon Universitesi Tıp Merkezi'nden S.C. Boden ve ekibi, bel ağrısı veya siyatikten hic yakınmamış olan 67 hastayı incelediler. Bel fıtığı sıklıkla bel ağrısının nedeni olarak gosterilmiştir. Ote yandan 60 yaşın altındaki insanların beşte birinde hic bel ağrısı olmadığı halde, BTveya MRI bel fıtığı gostermiştir! Bu gibilerin yarısında bel fıtığı diskin kabarması evresindeydi; bel fıtığının bu en hafıf şekli de sık olarak ağrının nedeni olarak duşunulmuştur. MRI, 60 yaşın ustunde olanların ucte birinde bel fıtığı, yaklaşık % 80'inde kabarmış disk ve hemen hemen hepsinde yaşlılığa bağlı disk dejenerasyonu gosterdi. Genclerde nadir olan omurilik kanalı daralması (spinal stenoz), 60 yaşın ustunde ve hic bel ağrısı olmayan insanların beşte birinde bulundu. Benzer olarak, 1994'te Hoaq Memorial Hastanesi'nden (Kaliforniya) M.N. Brant-Zawadski ve ekibinin yaptıkları incelemede, 98 ağrısız hastanın ucte ikisinde anormal disk bulundu. Bunlardan cıkan sonuc şudur: BT veya MRI bel fıtığı gosterirse bıınun anlamı hastada yalnızca bel fıtığı olduğudur; ağrının nedeni bel fıtığı olmayabilir. Bir başka deyişle bel fıtığının ağrısız da olabileceği anlaşılmıştır.

Artık şoyle duşunmemiz gerekiyor: BT veya MRI bel omurlarında bir anormallik gosterirse bunun bel ağrısının nedeni olup olmadığı kesin olarak soylenemez; bu anormallik ağrısız olup rastlantı sonucu bulunmuş da olabilir. Ayrıca en iyi BTve MRI'ler bile beldeki bir kas spazmını veya bağ incinmesini her zaman gosteremez. Bir ortopedist haklı olarak şoyle demektedir: "Hastada klinik bulgular yokken, sırf MRI anormal diye ameliyat etmek, felakete doğru ilk adımdır". Hastanın muayenesi en az BT veya MRI kadar gereklidir.

Durumu zorlaştıran bir başka husus da had (akut) bel ağrısı olan hastaların hızla iyileşmesidir. Tedavileri karşılaştıran bir calışma gostermişrir ki iyileşme suresi, tedaviyi yapan ister aile doktoru, ister ortopedik cerrah olsun değişmemektedir. Buna karşı tedavi masrafları farklıdır; aile doktoru en ucuz, ortopedist en pahalı tedaviyi vermektedir. Hipokrat'ın doktorlara "Primum non nocere" (once hastana zarar verme) oğudu ozellikle bel ağrılarında gecerlidir. Had bel ağrılarının hemen daima gecici olduğu unutulmamalıdır.

Eskiden bel ağrılarında uzun sure yatak istirahati verilirdi. Bu yaklaşımın iki dayanağı vardı: Bazı hastaların yatınca gecici de olsa ağrıdan kurtulması ve omurlararası diskler icindeki basıncın yatar durumda en duşuk olması. Ancak suclanan disk masum olabilir; ayrıca hastaların coğu zaten zamanla iyileşir. Bu gerceklere karşın, 10 yıl oncesine kadar, bu gibi hastalara 1-2 hafta tam yatak istirahati (yalnız tuvalet icin ayağa kalkma izni) veriliyordu. Yatak istirahatinin gozden duşmesi, eski doktorlann her hastalıkta hastadan kan almalarında (hacamat vb) olduğu gibi, cok cabuk oldu. Bugun 1-2 hafta yatak istirahatı afaroz edilmiştir; hasta olabildiğince cabuk gunluk işlerine donmektedir.

Kısa Yatak İstirahati
Uzun yatak istirahati hala standart uygulamayken, bu makalenin yazarı ve ekibi, 7 gunluk ve 2 gunluk yatak istirahatlerini kıyasladılar. Sonuc carpıcıydı: Ağrıdaki 3 hafta sonraki ve 3 ay sonraki hafifleme, hareketin kısıtlanması, gunluk işleri yapabilme ve tedaviden memnun kalma bakımından hicbir fark yoktu. Doğal olarak, uzun sure istirahat edenler işlerine daha az gidebildi. Ağrının şiddeti, suresi ve muayene bulguları, hastanın kac gun istirahat etmesi gerektiğine bir olcu olamıyordu. Hastanın yatakta kaldığı gun sayısını belirleyen tek şey doktorun tavsiyesiydi.

Başka calışmalar da bu goruşu doğruladı. 4 gun istirahatle 2 gun istirahat veya hic istirahat etmemek arasında bir fark yoktu. Egzersize devam etmenin ağrıyı artıracağı veya iyileşmeyi geciktireceği korkusu yersizdi. Aslında gunluk işlere devam etmek, istirahatten daha iyi sonuclar vermektedir. Had bel ağrısında ağrıya rağmen işlerine devam edenlerde ağrının kronikleşmesi (3 aydan fazla surmesi) daha az gorulmektedir; boyle hastalar, yatarak ağrının gecmesini bekleyenlere oranla, sağlık servislerine daha az başvurmaktadırlar (Doğal olarak kas kuvvetiyle hayatlarını kazananlar- hamallar, sporcular vb- işlerine oturarak calışanlar kadar cabuk donemezler. Bunlara tam iyileşene kadar daha hafıf bir iş verilebilir).

Son araştırmalar bircok edilgen tedavinin de hicbir yararı olmadığını gostermiştir. Orneğin, bel ağrısında cekme (traksiyon), TENS (deriden hafıf elektrik vererek ağrının giderilmesi) ve omurganın kucuk eklemlerine kortizon benzerleri enjekte etmenin uzun vadede hemen hemen hicbir yararı yoktur. Buna karşı had veya kronik bel ağrısının onlenme tedavisinde egzersiz cok onemlidir. Tek bir egzersiz şekli yetersizdir; genel olarak geliştirici aerobikle birlikte, sırt kaslarını kuvvetlendirici ozel egzersizler uygulanmalıdır.

Bugun şu nokta kesin olarak anlaşılmıştır: Beldeki ağrı gectikten sonra programlı bir şekilde egzersiz yapanlarda ağnnın tekrarlaması cok azalmaktadır. Egzersiz, hastayı eğitmekten (orneğin, dizleri kırmadan yerden ağır bir şey kaldırmaktan kacınmak gibi) veya korse vermekten cok daha etkilidir. Kronik bel ağrısı olanlar da egzersizden yararlanır. Had bel ağrısı olanlar, ağrılı donemde işlerine devam etmekle beraber, egzersiz yapmamalı, egzersize ağrı gectikten sonra başlamalıdır. Buna karşı, kronik bel ağrısı olanlar ağrı varken bile egzersizden yararlanırlar.

Tedavi stratejisinin oteki ucunda ameliyat vardır. Ameliyat icin şu koşullar gereklidir: BT veya MRI'de bel fıtığı, bu bel fıtığına uyan bir ağrı, omurilikten cıkan sinir koklerinin baskı altında oluşu ve ameliyat dışı tedavilere 6 hafta cevap vermemek.
Bu gibi hastalarda ameliyat, ağrıyı daha hızlı gecirir. Ne yazık ki, bu koşullara uymayan bircok hasta da ameliyat edilmektedir. Bu yuzden ameliyata rağmen ağrının devam ettiği bircok olgu bilinmektedir. Doğal olarak ağrının nedeni bel fıtığı değilse, ameliyat ağrıyı geciremez.

Bel Ağrısında Cerrahi
Bel fıtığının uzerinde biraz durmak gerekir. Bel fıtığı 30 ile 50 yaşlar arasında cok sıktır. Bel fıtığının en onemli belirtileri bacakta ağrı, uyuşma ve karıncalanmadır; oyle ki coğu kez bacak ağrısı bel ağrısından fazladır. MRI'nin bel fıtığı gostermesiyle yetinilmemelidir; muayenede şu bulgular da olmalıdır: omurilikten cıkan sinir koklerinin baskı altında oluşu, bacak reflekslerinin anormal oluşu, bacakta his azalışı, bacakta kas kuvvetinin ve hareketin azalışı. Ancak MRI ve muayene bulguları uyumluysa bel fıtığı duşunulmelidir.

Son calışmalara gore bel fıtığı olanlarda bile kendiliğinden iyileşme kuraldır. MRI calışmaları gosterdi ki omurlararası diskin fıtık yapmış (yerinden kaymış) bolumu zamanla kendiliğinden buzulur ve hastaların % 90'ı bir yıl icinde iyileşir. Ağrıya yol acan bel fıtıklarının yalnızca % 10'u ameliyat gerektirir. Bel ağrılarının coğu bel fıtığına bağlı olmadığından, bu gibi hastaların yalnızca % 2'sinde ameliyat zorunludur.

Bu gerceklere rağmen bel fıtığı en sık ameliyat edilen bel hastalığıdır. 280 bel ağrılı hastayı uzun sure inceleyen (Oslo Ullevaal Hastanesi'nden) Henrik Weber, bel ağrılarında bu kadar sık ameliyat yapılmasının gereğini sorgulamaktadır. Her ne kadar ameliyat olanlarda ameliyatsız tedaviye oranla ağrı daha hızlı kayboluyorsa da uzun vadede bu fark silinir. 4 ve 10 yıllık izlemelerde ameliyatlı ve ameliyatsız tedavi edilenler birbirinden ayırt edilemez. Demek ki hastanın tercih ettiği ameliyatsız bir tedavi yabana atılmamalıdır.

65 yaşın ustundekilerde bel ameliyatlarının birinci nedeni spinal stenozdur (omurga kanalının darlığı). 1979-1990 arasında bel fitığı ameliyatları %39, spinal stenoz ameliyatları % 343 artmıştır. Bu artışın nedeni belli değildir; fakat yeni BT ve MRI tekniklerinin spiral stenozu daha sık gostermesine bağlı olabilir. Bu hastalıkta ameliyatm gereği daha da tanışmalıdır. Spinal stenozun amelivatla tedavisi oranı cok değişkendir. Orneğin ABD'de 65 yaşın ustundekilerde spinal stenoz ameliyatı yuz binde otuzken Utah'ta 132'dir.

Spinal stenoz cerrahisi, bel fıtığından daha karmaşıktır. Bir kere omurga kanalı darlığı tek bir duzeyde değil, omurga boyunca bircok duzeyde oluşur; aslında bel fıtığında da durum budur. Ayrıca bu hastalar yaşlıdır ve ameliyat sonrası olumsuzluklara daha acıktır. Nihayet bu hastalıkta bel fıtığına gore ameliyatlı ve ameliyatsız tedavi sonucları nasıldır? Bunu iyi bilmiyoruz. Spinal stenoz belirtileri ilerleyici olmadığından ameliyat acil değildir; bunda yine hastaların tercihleri rol oynamaktadır.

Bel ağrıları ABD'de her yıl 50 milyar dolar kayba yol actığından onemsiz sayılamaz. Halkın coğu bu duruma omuz silkip gecer. Hemen herkeste bel ağrısı olur; o halde bel ağrısını hayatın bir parcası saymak gerekir. Hastaya dişini sıkması, en cok birkac haftada ağrının kendiliğinden gececeği anlatılmalıdır. Ameliyat konusundaki tavsiyeler o kadar değişkendir ki bel ağrısı uzmanları ameliyata ihtiyatla yaklaşmalı ve hastanın hangi tedaviyi tercih ettiğine onem vermelidirler.

Bel ağrılarının giz dolu oluşu ve onemli ekonomik kayıplara yol acışı bu konudaki araştırmaları hızlandırmıştır. Bazı doktorların "iki aspirin al ve sabah beni ara" şeklindeki klişeleşmiş tavsiyesi hatıra gelmektedir. Daha olumlu bir yaklaşım şoyle olmalıdır: "Gerek duydukca ağrı hapları al; kendini formda tut; had bel ağrılarında yatıp ağrının gecmesini bekleme, gunluk işlerine devam et ve bir hafta icinde olacak değişiklikleri bana bildir". Bel ağrısı insanı perişan edebilir; fakat gecicidir. Sabır ve zamanla bel ağrılarının coğu kendiliğinden gecer.