cushing hastalığı, cushing sendromu, belirtileri, tedavisi, nedir, pdf
Merhaba Melek'ler...
Bu yazı cushing hastalığı hakkında detaylı ve de faydalı bilgiler icermektedir. Cushing hastalığı - sendromu hakkında merak ettiğiniz herşey aşağıda yer almaktadır.
CUSHİNG HASTALIĞI
Bobrekustu bezinin kabuk (korteks) denen dış katmanında uc tip hormon uretilir. Bunlar aldosteronu da iceren mineralokortikoitler, kortizolu de ice*ren glukokortikoitler ve eşey hormonla*rıdır. Mineralokortikoitler bobrekustu bezi kabuğunun en dış bolumu olan yu-maklı bolgeden (zona glomerulosa), glukokortikoitler kabuğun orta bolumu olan demetli bolgeden (zona fascicula-ta), eşey hormonları ise kabuğun ic bo*lumu olan ağsı bolgeden (zona reticula-ris) salgılanır. Bobrekustu bezlerinin bolgesel olarak hızlı calışması, o bolge*deki hormonların daha cok uretilmesine yol acar. Bu da sonucta değişik send-romlara, yani bir dizi belirtiyle ortaya cıkan birbirinden farklı bozukluklara neden olur. Orneğin glikokortikoitlerin aşın salgılanmasıyla Cushing sendro-mu, mineralokortikoitlerin, ozellikle de aldosteronun aşın salgılanmasıyla en*der gorulen Conn sendromu ve eşey hormonlannm aşın salgılanmasıyla ad-renogenital sendrom ortaya cıkar.
SENDROM VE
HASTALIK OLARAK
CUSHİNG
Cushing sendromu ve hastalığı arasında ı ayınım anlayabilmek icin, Cushing’i oluşturan belirtilerin nedenlerini bilmek gerekir. Bu hastalığın adı, belirtilerini ve nedenlerini belirleyip tanımlayan ABD’ îi beyin cerrahından gelir. Harvey Wil-iiams Cushing, cerrahi girişimde bulun*duğu hastalarda bobrekustu bezlerinin aşın calışmaya bağlı olarak buyuduğunu fark etmiş ve bu hastalığın hipofizdeki tumorlerden kaynaklandığını one sur*muştur. Gercekten hipofizde ozellikle bazofil adenomlan, yani bazofil hucrele*rin iyi huylu tumorleri gorulmektedir.
Bu iki olay arasında acık bir bağlantı vardır. Hipofizin bazofil hucreleri normal koşullarda adrenokortikotrop hor*mon (ACTH) uretme işlevini kusursuz bicimde yurutur. Bu hormon bobrekus*tu bezlerini uyarır ve işlevsel olarak de*netim altında tutar. Bazofil hucreleri, adenom nedeniyle olduğu gibi, sayıca artarsa daha cok AjCTH uretilir ve bob*rekustu bezleri aşm calışmaya başlar.
ACTH’ye bobrekustu bezlerinin en cok demetli bolgesi duyarlı olduğun*dan, bu hormonun artmasıyla demetli bolgede uretilen kortizol aşın salgılan-maya başlar. İşte Cushing hastalığının temel mekanizması budur. Ama bazı olgularda hipofiz bezinin, aşm kortizol salgılanmasında en kucuk bir etkisi bile yoktur. Bu durumlarda hastalığın tek kaynağı bobrekustu bezleridir ve bazen hipofiz bezi yukanda sozu edilen meka*nizmanın tersine işlemesiyle hastalığa ikincil olarak katılır. Bobrekustu bezi tumorlerinin hastalığa yol actığı bu du*rumlarda, aşm kortizol uretiminden oturu hipofizin bazofil hucreleri bir din*lenme evresine girer. Boylece hem ACTH, hem de ureme organlanm uya*ran başka hipofiz hormonlarının ureti*mi yavaşlar ve aşağıda belirtilen bozuk*luklar ortaya cıkar.
Ote yandan bobrekustu bezindeki ya da hipofizdeki bir tumorden kaynak*lanmayan Cushing olgulan da bildiril*miştir. Tartışmaya acık olan bu olgular*da hipotalamustan aşın miktarda salı*nan ve hipofizin ACTH uretimini hız*landıran kortikotropin serbestleştirici faktor (CRF) adlı madde uzerinde du*rulmaktadır. Cushing’in hipofiz tumo*runden kaynaklanmadığı butun olgular Cushing sendromu adı altında toplanır.
BELİRTİLERİ
Cushing hastalarının dış gorunuşleri ol-İdukca tipiktir. Bu hastalar şişmandır, , ama vucutlarında biriken yağ alışılma-; dik bir dağılım gosterir. Hastaların yu-; zunden başka ozellikle kann, baldır us-■ tu ve enseleri yağlıdır. Yuzleri yuvar-laklaşarak “aydede yuzu” denen bir go*runum kazanır. Ense, alabildiğine kalın-’ laşir. Bu bolgelerdeki yağlanmaya kar*şılık ince kalan kol ve bacaklar carpıcı : bir zıtlık oluşturur. Deri parlak kırmızı bir renk alır. Genellikle kamın alt bol*gesindeki deride catlaklar gorulur. Can*lı kırmızı, bazen morumsu olan ve de*rinleşerek yayılabilen bu catlaklar yine*lenen gebeliklerden sonra kadınlarda gorulen deri catlaklarına benzer. Ayrıca olguların buyuk bolumunde deri kıllan-masında artış gorulur. Bu durum ozel*likle kadınlarda daha belirgindir. Bazen sirklerde gorulen sakallı kadınların co*ğu aslında birer Cushing hastasıdır.
Kortizol yağ birikimini etkileyerek yağların kan dolaşımına girmesini sağ*lar. Bu nedenle Cushing hastalarının kanında yağ ve kolesterol duzeyi yuk*sektir. Dolaşıma giren yağ daha sonra vucudun farklı bolgelerinde yeniden bi*rikir. Boylece Cushing hastalarının vu*cudunda dengesiz yağlanma ve şiş go*runum ortaya cıkar. Kortizolun bir etki*si de proteinleri yıkıma uğratarak, bun*ların aminoasitlere indirgenmesine yol acmasıdır. Proteinleri ayrıştırmaya ek olarak, başta kollajen liflerini oluşturan proteinler gibi bazı ozel proteinlerin, bağdoku ve turevlerinde bulunan hiya-luronik asit ve mukoproteinlerin yapım aşamasındaki tepkime zincirim durdu*rur. Boylece bağdokunun bu temel maddelerinin yapılması engellendiği icin Cushing hastalarının kol ve bacak*ları iyice zayıflar. Bu organlardaki zayıflama yağlanma bozukluklanmn yanı sıra kas dokusunu oluşturan proteinle*rin de parcalanmasından kaynaklanır. Bağdoku bakımından son derece zengin olan derinin catlaması, derinin yapı taşı olan proteinlerin azalmasıyla acıklanır. Boylece catlayan ve kan damarlarının gorulmesini pek az engelleyecek olcude incelen deri canlı kırmızı bir renk alır,
Aym mekanizma cercevesinde ince*lenebilecek başka bir belirti de osteopo-rozdur (kemik dokusunda kalsiyum kaybı). Kemiklerin yoğunluğu azalmış, kalsiyum tuzlarının birikmesini sağla*yacak protein ağı zayıflamış ve goze*nekler buyumuştur. Boylece kemik ya*vaş yavaş koflaşır ve kırılgan bir yapı edinir. Bu nedenle hafif darbe ve duş*melerde bile kemik kırıkları oluşabilir.
Kortizol olağan koşullarda yeterli Ol*cude proteinin yıkıma uğrayarak amino*asitlere indirgenmesini sağlar. Bu ami-noasitler karaciğerde şekere donuşturu*lur. Cushing’li hastaların kanında ise şe*ker duzeyi yuksektir. Cunku karaciğer artan aminoasit miktarına bağlı olarak vucudun tuketebileceğinden daha fazla glikoz uretir. Boylece ilerlemiş olgular*da şeker hastalığı ya da etken olan bob*rekustu hormonunun steroit yapılı olma*sından oturu “steroit şeker hastalığı” adıyla anılan tablo ortaya cıkabilir. Aşmkortizol su, sodyum ve potasyum meta*bolizmalarını da bozabilir. Hastanın vu*cudunda su ve sodyum tutulmasının bir sonucu olan odemler ve idrarla aşırı miktarlarda potasyum kaybı ortaya cıka*bilir. Su, sodyum ve potasyum dengele*rindeki bu duzensizlikler aym zamanda sık rastlanan bir başka belirtinin de kay*nağıdır: Yuksek tansiyon.
Kortizolun, iltihap tepkisini (beyaz kurelerin koruyucu gorev yapmak uzere hasta bolgeye gocunu ve işlevini) baskı*layan ve antikor oluşumunu engelleyen etkilefri nedeniyle bu hastaların mikrop*lara karşı direnci de onemli olcude azal*mıştır. Antikorlar bilindiği gibi vucuda giren virus ve bakterilerin durdurulup yok edilmesinde onemli rol oynarlar.
Cushing’in, temelinde aşın kortizol uretimi yatan bir hastalık olduğunu soy*lemiştik. Ama Cushing yalnız kortizol artışıyla tanımlanamaz. Bu hastalıkta bobrekustu bezinin ağsı katmanından salgılanan eşey hormonlarının uretimi de artmıştır. Boylece daha once de sozu*nu ettiğimiz aşırı kıllarıma ve bu hasta*larda sıkca gorulen akne ortaya cıkar. Bobrekustu bezinde uretilen erkek eşey hormonları ya da obur adıyla androjen-ler yağ bezlerinin calışmasını hızlandı*rarak daha fazla sebum (yağ bezlerinin salgıladığı yağlı madde) uretimine yol acar. Aşırı sebum uretimi aknenin başlı*ca nedenidir. Kortizol tek başına da ak*ne oluşumuna yol acabilir. Bu etkisini yağbezlerinin aşın calışmasını uyararak değil, deri gozeneklerini tıkayarak ger*cekleştirir. Kortizol etkisiyle deride olu-Şan keratinin, deri gozeneklerini tıkaya*rak buralarda sebum birikmesine ve cı*bana benzer akne oluşumlarına yol acar.
HİPOFİZ TUMORUNUN
YOL ACTIĞI CUSHING
HASTALIĞININ
TEDAVİSİ
Nedeni hipofiz tumoru olan Cushing hastalığında tedavi doğal olarak tumore yoneliktir.
• Cerrahî tedavi – Tanısı Cushing has*talığı olan olguların tedavisinde hipofiz cerrahi girişimle cıkarılır. Cok kucuk adenomlarda cerrahi girişimin başarı oranı yuzde 85-95 dolayındadır. Ameli*yat sonrasında gelişebilecek olası bir bobrekustu bezi yetmezliği komplikas-yonu hastaya girişim oncesinden başla*yarak steroit vermekle onlenebilir.
Bazı tıp merkezlerinde tanıya yone*lik incelemeler yaparak hipofiz tumoru*nun belirlenemediği durumlarda cerrahi girişimle hipofiz acılır. Bu yontemle, cerrahın başarısına bağlı olarak, yuzde 20-70 arasında değişen oranlarda cok kucuk adenomlar saptanmıştır. Gene de adenomun saptanamadığı bazı Ozel du*rumlarda hipofiz bezi butunuyle cıkarı*lır.
Daha buyuk adenomlann cerrahi gi*rişimle alınmasında başarı oranı yuzde 25 gibi duşuk bir duzeyde kalır ve giri*şim sonrası komplikasyonlar da artar. Girişim sonrasında olguların yuzde 20’sinde gecici şekersiz şeker hastalığı (şekersiz diyabet) ve kanama, enfeksi*yon, gorme bozukluğu, kalıcı şekersiz şeker hastalığı gibi komplikasyonlar gorulur.
Hipofizin cıkarıldığı olgularda hipo*fiz yetmezliği belirtilerini Onlemek icin tedavi altına alınan hastaya eksik olan hormonlar verilir.
Ağır olgularda ya da başka tedavi yontemlerine olumlu bir yanıt alınama*yan hastalarda her iki bobrekustu bezi*nin cıkarılması yoluna gidilir. On yıl oncesine değin tedavide ilk secenek olan bu girişimjn komplikasyonları Ozellikle bobrek yetmezliği belirtileri biciminde ortaya cıkar. • Işın Tedavisi – Işın tedavisi cerrahi girişimin uygun olmadığı ya da hastalı*ğın ilerleme gostermediği olguların yanı sıra adenomun nororadyolojik belirtiler vermediği durumlarda ilk secilecek te*davi yontemidir. Ayrıca cerrahi girişim*den sonra tumorun yeniden ortaya cıktı*ğı olgularda ikinci uygulama olarak ışın tedavisine başvurulur. 18 yaşm altında*ki hastalarda ışm tedavisinin yuksek oranda olumlu sonuclar vermesi bu tedavinin cocukluk cağı Cushing’inde en gecerli yontem olmasını sağlamıştır.
Işınlama yonteminde enerji kaynağı olarak kobalt-60 kullanılır. Uygulanan doz 4-6 hafta suresince en cok toplam 4.500-5.000 raddır. Erişkinlerde iyileş*me oram yuzde 15-25 dolaymda kalır*ken, 18 yaşın altındaki hastalarda bu oran yuzde 80′i aşmaktadır. Işm tedavi*sinin seyrek rastlanan yan etkileri sinir sistemine ilişkin bozukluklar ya da hi*pofiz yetmezliği biciminde ortaya cı*kar.
Işın tedavisinin olumsuz bir yonu de tedaviye gec yanıt alınmasıdır. Gercek*ten de tedaviye kesin yanıt ancak 3-18 ay arasında değişebilen bir surede alı*nabilir. Ağır Cushing hastalarında bu bekleme suresi kabul edilemez. Ayrıca ışm tedavisinden sonra yapılması olası bir cerrahi girişimde, ışın nedbesinden dolayı komplikasyonlar ortaya cıkabi*lir. Hipofizin ışınlanmasından sonra be*yin tumoru gelişiminin cok ender orta*ya cıktığı bildirilmektedir. Alışılmış ışın tedavisinin etkili oh madiği durumlarda ağır tanecikli ışınla*maya başvurulur. Yalnız erişkinlerde kullanılan bu yontem cok az sayıda merkezde uygulanmaktadır. Bu yontem ile elde edilen iyileşme oranı, sıradan ışınlamaya gore daha yuksektir (yuzde 60-90) ve tedavi suresi daha kısadır. Ama ağır tanecikli ışınlar ozellikle sinir sisteminde daha yuksek oranda kompli-kasyonlara yol acar.
İtriyum elementinin kullanıldığı radyoaktif iğne yuzde 65 olguda iyileş*me sağlamasına karşın, yol actığı hipo*fiz yetmezliği ve obur komplikasyonlar nedeniyle gunumuzde gecerliliğini yi*tirmiş bir tedavi yontemidir. • İlac tedavisi – Hastalığın ilacla teda*visi işlevsel bozukluklar acısmdan onemli yararlar sağlamakta ve tedavi alanında yeni ufuklar acmaktadır. Burada doğrudan hipotalamus-hipofiz ustun*de etkili olan ilaclan inceleyeceğiz.
En yaygın olarak kullanılan ilac şuphesiz siproheptadindir. Bu ilacla de*ğişen sonuclar elde edilmiştir. Olguların tumunde bu ilacın kesilmesiyle hastalık yeniden ortaya cıkmaktadır. Gene sero-toninin etkisini engelleyen ilaclardan metergolin ile de benzer sonuclar elde edilmiştir. Ama metergolinin yan etkile*ri daha azdır ve ozellikle iştah artırıcı etkisi yoktur. Prolaktinom (on hipofizin prolaktin salgılatan hucrelerinin tumo*ru) tedavisinde başarıyla kullanılan bro-mokriptin, Cushing olgularının yalnız yuzde 50’sinde ACTH salgılanmasını azaltmaktadır. Aynca bromokriptinin etkisi gecicidir ve bu ilacla tedavinin ileri donemlerinde, olguların yaklaşık yansında ilacın etkisi azalmaktadır.
Hipotalamusa etki ederek aşın ACTH salınımını denetim altında tutan sodyum valproat ise henuz deney aşa*masındadır. Son olarak belirtmek gere*kir ki, bu ilaclann hicbiri Cushing has*talığını, verdiği belirtiler ve biyokimya*sal acılardan tam anlamıyla etkili bicim*de denetleyememektedir.
BOBREKUSTU BEZİ
TUMORUNUN YOL
ACTIĞI CUSHİNG
SENDROMUNUN
TEDAVİSİ
• Cerrahi tedavi – Bobrekustu bezi tu*morlerinde kesin sonuc veren tek tedavi yontemi tumorlu bezin cıkarılmasıdır.
Cerrahi girişim uygulanan Cushing sendromlu hastalarda hipotalamus ve hipofizin işlevleri aşın kortizol duzeyi yuzunden baskı altında kalmış ve buna bağlı olarak tumorsuz bobrekustu bezi atrofiye (doku gerilemesi) uğramıştır. Bobrekustu bezinin onemli olcude işlev dışı kalmasından Oturu tumoru cıkanlan hastada akut bobrekustu bezi yetmezliği gorulecektir. Bu nedenle girişim once*sinden başlayarak uygulanan glikokorti-koit hormonlanmn verilmesi işleminin geride kalan bobrekustu bezinin yeni*den eski işlevselliğine kavuşuncaya de*ğin surdurulmesi gerekir. ,-t Cushing sendromunun bobrekustu bezi adenomuna (iyi huylu tumor) bağlı olarak geliştiği olgularda cerrahi tedavi ile kesin iyileşme sağlanır. Ama sendroma yol acan neden bir karsinom, yani bu bezin kotu huylu tumoru ise cerrahi tedavinin başansı daha duşuktur. Bu ol*guların ucte ikisinden fazlasmda tumor, tam konana değin akciğer, lenf bezi, ka*raciğer ve obur bobrekustu bezine sıc*rayarak metastaz, yani ikincil kanser odaklan oluşturmuştur.
Hastalığın gidişi doğrudan tumorun biyolojik ozelliklerine bağlı olarak de*ğişiklik gosterir. Olguların yuzde 25′inde beş yıllık yaşam suresine erişil*mektedir. Kanserin başka organlara sıc*radığı durumlarda bile yaşamın uzun surduğu olgular bildirilmektedir.
Bu olgularda cerrahi girişim, tedavi edici olmamakla birlikte, tumor kutlesi*ni azaltarak steroitlerin aşın salgılan*masını onler.
• İlac tedavisi – Tedavide kullanılan ilaclar iki grup altında toplanır: Enzimle*ri baskı altına alanlar ve adrenolitikler.
İlk gruptaki ilaclar tumorun buyume*sine etki etmez, ama metastaz yapıcı bobrekustu bezi tumoru olan hastaların yaklaşık yuzde 60′ında genel durumun duzelmesini ve biyokimyasal iyileşmeyi sağlar. Bu ilaclar başta sindirim sistemi bozukluklan olmak uzere baş ve kas ağ-nsı, mide bulantısı, kusma gibi yan leri ve uyuşukluğa neden olmalan zunden tedavide zorluk yaratmaktadır.
Yuksek dozda tek ilac kullanmak yerine, farklı ilaclann az dozlarda bir*likte kullanılması hormon uretiminin denetim altma alınmasında aynı etkiyi sağlar; boylece tedavinin yan etkileri de azaltılmış olur.