Mantarlar orbita enfeksiyonlarının gorece kucuk bir bolumunden sorumludur. Buna karşılık, ciddi bir morbidite ve mortaliteye neden olurlar. Tipik bicimde, paranazal sinuslerdeki enfeksiyonun komşuluk yoluyla, orbitaya yayılması sonucunda ortaya cıkarlar. Hastaların coğu diyabetli, bağışıklık direnci zayıf bireylerdir. Bağışıklığı zayıflatan diğer durumlarda, ozellikle hematolojik malignansilerde de, orbitada mantar enfeksiyonları gelişebilir. Son yıllarda, immunsupressif ve antikanser ilacların artan kullanımına koşut olarak, sino-orbital mantar enfeksiyonlarının sıklığı da artmıştır. Sino-orbital mantar enfeksiyonlarının en sık etkenleri, Zygomycetes sınıfından Mucor ve Rhizopus cinsi mantarlarıdır.







Orbitanın Mantar EnfeksiyonlarıBu etkenlerle meydana gelen enfeksiyonlar mukormikozis veya zigomikozis olarak adlandırılır. İkinci sıklıktaki etken Aspergillus turu mantarlardır. Diğer mantarlar seyrektir. Hem mukormikozis hem de aspergilloz etkenleri, havada, toprakta, bitkilerin ve gıdaların yuzeyinde, spor formunda yaygın olarak bulunur ve solunum yollarına girdiklerinde, normalde mukozalar yuzeyinde fagositozla etkisiz hale getirilirler. Yuksek asitli ve şekerli ortamları seven bu mantar sporları fagosite edilemezse, uremeye ve coğlamaya başlar, filamentoz-“hifa” formları dokulara girer. Bu mikro-organizmalar ozellikle damar ceperlerini istila eder ve daha sonra da damar lumeninin tıkanmasına neden olurlar. Bunun sonucunda, kahverengi-siyah renkte, kanamayan, geniş nekroz alanları ortaya cıkar.

Mukormikozis burun ve sinuslerde ortaya cıkar, daha sonra orbitaya ve/veya kafaicine yayılır. Ust solunum yollarından başlayan enfeksiyon akciğerlere ilerleyebilir. Bu surec, sıklıkla son derece hızlıdır ve birkac haftada proptozis, oftalmopleji, gorme kaybı kaybı gibi oftalmik belirtiler yerleşir. Gozkapakları hiperemik ve hassas olabilir. Hastanın genel durumu kotudur, halsiz ve iştahsızdır. Periorbital ağrı, burun-boğaz akıntısı gibi ek yakınmaları olabilir.

Orbita BT ve MR’da sinuslerde opaklaşma, orbitaya ve/veya ve kafaicine, ozellikle kavernoz sinuse yayılan bir kitle gozlenir. Lezyon sıklıkla etmoid ve sfenoid sinuslerle birlikte orbita apeksini tutar. Orbitanın preseptal bolumu doğrudan etkilenmez.
Bu durumda burunici endoskopik muayene yapılırsa nekrotik doku gozlenebilir ve biyopsi yapılabilir. Histolojik incelemede, hematoksilen-eosin boyamada tipik, septasız, dallanan hifaların gorulmesiyle kesin tanı konur. Bu tanıdan sonra enfeksiyon hastalıkları bolumunden konsultasyon istenmesi uygun olur.Hastaların enfeksiyon, kulak-burun -boğaz ve kafaici tutulum varsa beyin cerrahisi bolumleriyle birlikte ortak olarak ele alınması gerekir.

Tedavinin temel oğeleri, hastanın genel metabolik durumunun duzeltilmesi, anti-fungal ilac verilmesi ve cerrahi olarak lezyonun debridmanının yapılmasıdır. Gunumuzde en sık kullanılan ilk ilac lipozomal amfoterisin B’dir. Son yıllarda on plana cıkan ve ozellikle idame tedavisinde uygulanan ikinci ilac posakanozoldur.

Baştan itibaren orbita apeksinin tutulması ve kafaici yayılımın varlığı, pulmoner enfeksiyon bulunması kotu prognostik ozelliklerdir.49-51 Sino-nazal debridman ve/veya orbital sınırlı rezeksiyon veya ekzanterasyon yapılıp enfeksiyon yukunun azaltılması ve anti-mikotik tedavinin etkisinin maksimize edilmesi amaclanır. Bununla birlikte, kafaicine yayılım varsa, ekzanterasyon yapılması mortaliteyi azaltmayabilir. 4950 Sino-orbital mukormikozisli hastalarda, orbita cerrahisi sırasında, yumuşak dokuların siyah-kahverengi renkte nekrotik bir kitleye donuştuğu gozlenir. Tipik bicimde, enfekte dokular kesildiğinde kanamaz. Etkili bir cerrahi icin, eksizyonun normal, kanamalı sınırlara erişinceye kadar surdurulmesi gerekir. Ameliyat sırasında frozen biyopsi yaparak hem tanı konması hem de cerrahi sınırların kontrol edilmesi mumkundur.5253 Bizim deneyimimize gore, ulkemizde goz kliniklerinde tanı konan hastaların coğunda, başvuru sırasında, enfeksiyon kafaicine ilerlemiştir ve tedavilere rağmen, kafaici enfeksiyona mudahale edilememesi nedeniyle hastalar kaybedilmektedir. Gelişmiş ulkelerde, iyi donanımlı ve deneyimli merkezlerde bile tedavi sonucları genel olarak kotudur. Yakında yayınlanan bir calışmada, 20 sino-orbital mukormikozisli hastada, tum tedavilere rağmen 90 gunluk izlemde mortalite oranı %55’dir.51 Bir calışmada, sino-orbital mukormikozisli 12 hastada anti-fungal ilac tedavisi ve frozen biyopsiyle cerrahi tedaviye rağmen hayatta kalım oranı %25 olmuştur.53 Kotu prognozun onde gelen nedeni, lezyonun cevresinde oluşturduğu damar tıkanıklıkları nedeniyle, anti-fungal ilacların enfeksiyon bolgesine ulaşamamasıdır. Bu nedenle yeni ve etkili tedavi yontemleri aramasına ihtiyac vardır. Az sayıda calışmada, lokal olarak intraorbital dren yoluyla surekli anti-fungal ilac uygulanması, kombine anti¬fungal ilaclar, hiperbarik oksijen ve granulosit transfuzyonu gibi yontemlerle başarılı sonuclar bildirilmiştir.