Tiroid kanseri nedir?
Klasik olarak Tiroid kanserinin, tum kanserlerin %1’ini oluşturduğu bilinse de, son yıllarda daha sık gorulduğu butun otoritelerce kabul edilmektedir.Tiroid kanseri, cok sık gorulen iyi huylu tiroid nodulleri ile ortak semptom ve bulguları paylaştığından, tiroid nodullerinin doğru ve titiz değerlendirilmesi kanser tanısı yonunden onem arzetmektedir.
Tiroid kanseri her yaşta gorulebilmekle beraber 40 yaşın altındaki insanlarda ve kadın cinsiyette daha sık ortaya cıkmaktadır. Cocukluk veya ergenlik cağında radyasyona maruz kalma, İod maddesinin vucudumuza normalden az veya fazla girmesi, genetik mutasyonlar, tiroid dokusunun bazı iltihapları (Hashimoto tiroiditi), ozel hucre yapısına sahip bazı nodul tipleri tiroid kanseri gelişimine yol acabilir. Yaşanılan cevreden maruz kalınan radyoaktivite ve diğer zararlı ışımalar, modern yaşam insanı icin onemli bir risk faktoru olarak kabul edilebilir.
Her biri farklı ozellik ve davranışlara sahip 4 farklı tiroid kanseri tipi bilinmektedir. İlk iki tip (Papiller ve Follikuler) normal dokuyu iyi taklit eden hucre yapısına sahip olup, tum tiroid kanserlerinin %80’den fazlasını oluşturmaktadır ve cok şukur ki, yavaş seyirli ve tedaviye iyi cevap verme ozellikleriyle bilinirler. Bunların dışında, tum tiroid kanserlerinin % 5-10’unu oluşturan, 1/3 oranında ailevi gecişli olabilen Meduller Kanser ve ozellikle yaşlılarda olmak uzere cok daha nadir rastlanan, daha saldırgan olabilen diğer kanser turleri de bilinmektedir.
Tiroid Kanseri tanısı nasıl konulur?
Tiroidde tek ve sert bir nodul tespiti, coğul noduller arasında baskın ve ilerleyen bir nodul fark edilmesi, Ultrasonografik incelemede bazı karakteristik bulguların varlığı ve boyun lenf bezelerinde buyume gibi bir durumda tiroid kanserinden şuphelenilmektedir. Tanı, şupheli tiroid nodulu veya lenf bezesinden, Ultrason rehberliğinde yapılacak ince iğne biyopsi materyelinin patolojik incelenmesi sonucunda kesinleşir. Boyun Ultrasonu ve biyopsi en onemli tanı aracları olup, hormon duzeylerinin olculmesi ve tiroid sintigrafisi kanser tanısında fazla onem arzetmezler.
Tiroid Kanseri tedavisi
Tanı konduktan sonra boyun bolgesi lenf bezelerinin durumu cerrahi tedavi planı acısından ozel bir değerlendirme gerektirir. Tiroid kanseri tedavisinin vazgecilmez ve ilk ayağı cerrahi yaklaşımdır. Boyutu 1 cm’den kucuk, erken olgularda tiroid organının bir yarısının cıkarılması (Lobektomi) bile yeterli olabilmekle beraber, organın tumunun cıkarılması (Tiroidektomi) tavsiye edilen cerrahi yontemdir. Tumorun boyutu, hastaya ait risk faktorleri ve ameliyat oncesi tetkiklerin sonucuna gore tiroid organı dışında, boynun merkezî veya yan bolgelerindeki lenf bezelerinin cıkarılması (Santral veya Lateral boyun diseksiyonu) da gerekebilmektedir.
İşlemin boyutuna gore, kanama, ses siniri hasarı, paratiroid organlarının zedelenmesine bağlı kalsiyum metabolizmasının bozulması gibi komplikasyonlar duşuk oranlarda da olsa soz konusu olabilir. Bu komplikasyon oranları, deneyimli cerrah ve yeterli ameliyathane ekipmanları ile en aza indirilebilir. Papiller ve Follikuler tip kanserlerin cerrahi tedavisini takiben, bir kısım hastaya hucresel duzeydeki kalıntıları yok etmek icin halk arasında “Atom tedavisi” olarak bilinen “Radyoaktif İod Tedavisi” de uygulandıktan sonra, hastaların tama yakınında 20 yıl ve otesi hastalıksız yaşam elde edilebilmektedir.
Tedavisi tamamlanan hastalar, organ eksikliğine bağlı hormonal dengesizlik icin ilac (L-tiroksin) kullanmak suretiyle sağlıklı yaşamlarına devam ederler.
Tiroid kanserleri diferansiye (papiller ve folikuler), indiferansiye (meduller, anaplastik) ve diğer (lenfoma, sarkom, başka organdan metastaz vs) kanserler olarak sınıflandırılabilir. Tiroid kanserlerinin %75’i diferansiye kanserlerdir. Bunlar icerisinde de %80 oranıyla en sık papiller kanser gorulmektedir. Capı bir santimin altındaki kanserler “okkult kanserler” olarak tanımlanır. Bunlar genellikle iyi seyirlidir. Erkek cinsiyeti, ileri yaş, tumorun evresinin ileri olması ve kotu histolojik diferansiasyon kotu gidişatın gostergeleridir. 40 yaş ustu hastalarda hastalık seyri daha kotudur. Cocuklarda tekrarlama riski erişkinlere gore daha yuksektir. Anaplastik kanserler ise kotu seyirli olup ortalama 6 ay icerisinde hastalar kaybedilmektedir. Papiller tiroid kanseri diğer tiplere gore daha iyi seyirlidir. Tekrarlama ve tiroid kanserinden olum riski; primer tumorun capı, tiroid dışı yayılım, lenf nodu yayılımı ve yaygın metastaz durumlarında daha yuksektir. Evreleme ve hastalık seyri yaş, tumorun capı, lenf nodu metastazı ve yaygın metastaz kritelerini iceren sınıflamalara gore belirlenmektedir. Tum calışmalarda değişmeyen uc onemli unsur yaş, lokal yayılım ve uzak metastazdır.
Tiroid kanserlerinde nasıl tanı konur?
Tiroid nodulu olan hastalarda oyku, fizik muayene, tiroid fonksiyon testleri ve ince iğne aspirasyon biyopsisi genellikle yeterlidir. Hastalar boyunda şişlik veya başka nedenlerle yapılan boyun ultrasonografisinde tesadufen saptanan nodul ile doktora başvururlar. Ozellikle buyuk nodulu olan hastalarda basıya bağlı ses kısıklığı, ses değişikliği ve nefes darlığı yakınması da olabilir. Fizik muayenede boyunda asimetrik buyume dikkat cekicidir. Bu asimetrik buyume yutkunma ile hareketlidir. Boyunda lenf nodu saptanabilir. Tiroid fonksiyonlarını gosteren kan testleri yardımcı incelemelerdir. Serum tiroglobulin duzeyi tiroid kanserinde onemli bir incelemedir. Tiroid kanseri tanısı almış ve ameliyat edilmiş hastalarda nuks izleniminde kullanılmaktadır. Ultrasonografi (USG) lezyonun capı hakkında bilgi verir. Ayrıca lezyonun kistik veya solid ayırımında da kullanılmaktadır. Bir cm altındaki nodullerin kanser olma olasılığı %3-5 iken, 1-3 cm arasındaki nodullerde bu oran %5-15’e cıkmaktadır. Solid lezyonların yaklaşık %20’si kanserdir. Uc cm uzerindeki lezyonların iğne biyopsilerinin guvenliği azaldığından ve kanser risklerinin yuksek olmasından dolayı ameliyat onerilmektedir. USG, tedavi altındaki nodullerin izleminde ve boyundaki lenf nodlarının değerlendirilmesinde de yararlıdır.
Tiroid sintigrafisi ile nodullerin radyoaktif iyodu (I 131) tutma ozelliğine gore soğuk, otonom ve sıcak noduller diye değerlendirilirler. Soğuk nodullerde kanser riski yaklaşık %20’dir. Buyuk fiske tumorlerin değerlendirilmesinde bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans goruntuleme (MRI) yapılabilecek diğer goruntuleme yontemleridir. Eskiden rutin olarak yapılan ameliyat oncesi vokal kord muayenesi (direkt-indirekt laringoskopi) şimdi sadece ses kısıklığı, ses değişikliği olan hastalarda veya boyun disseksiyonu yapılacak hastalarda uygulanmaktadır. Son zamanlarda pozitron emisyon tomografi - bilgisayarlı tomografi (PET-BT) inceleme metastatik hastalık araştırmalarında onerilemeye başlanmıştır.
Tiroid kanserli hastaların tedavileri multidisipliner bir ekip tarafından yapılmalıdır. Bu ekip icerisinde; endokrin cerrahı, endokrinoloji uzmanı ve nukleer tıp uzmanı, onkoloji uzmanı, patolog, ic hastalıkları uzmanı, biyokimya uzmanı, radyoloji uzmanı ve endokrinoloji deneyimi olan hemşire olmalıdır. Tedavideki amac; tumorun tamamen yok edilmesi, klinik, radyolojik ve biyokimyasal olarak tumor tekrarının olmaması, tedavinin istenmeyen yan etkilerinin en duşuk duzeyde tutulmasıdır. Hastalar ekip tarafından değerlendirilmeli, tartışılmalı ve tedavi kararı verilmelidir.
Tiroid kanserlerinde cerrahi tedavi secenekleri nelerdir?
Cerrahi tedavi tumor tipine ve evresine gore değişmektedir. Bir cm uzeri papiller ve folikuler kanserlerde total tiroidektomi tercih edilmektedir. Total tiroidektominin en onemli avantajı geride normal tiroid kalmaması ve bu nedenle ameliyat sonrası uygulanacak radyoaktif iyot tedavisiyle lokal ve/veya uzak metastazları hem belirleyebilmek hem de tedavi edebilmektir. Total tiroidektomi diferansiye kanserlerin anaplastik kansere donuşme riskini (yaklaşık %1) de azaltmaktadır. Nuksu saptamada onemli olan tiroglobulin duzeyinin ancak total tiroidektomi yapılmış hastalarda guvenle kullanılabilmesi de total tiroidektomi ameliyatının bir diğer avantajıdır. Mikrometastazların tedavisi daha kolaydır. Bu nedenle metastazların erken evrede tanınması ve tedavisi onemlidir. Papiller kanserli hastalarda servikal lenf nodlarında metastaz olması beklenen yaşam suresi uzerinde cok olumsuz etkiye neden olmasa da boyunda nuks hastalık riskini anlamlı olarak artırmaktadır.
Yaşlı hastalarda lenf nodu veya konglomere lenf nodu varlığı kotu prognoz gostergesidir. Bu grup hastalarda tiroid kanseri yakınındaki lenf nodlarının tamamı cıkarılmalı yani boyun disseksiyonu yapılmalıdır. Papiller tiroid kanserinde ele gelen lenf nodu olması durumunda total tioridektomiye ek olarak boyun disseksiyonu onerilmektedir. Okkult (minimal) papiller kanser invazif değilse, damar invazyonu veya lenf nodu metastazı yoksa, hastalıklı taraf ile istmust denen tiroid dokusunun cıkartılması, karşı taraf (normal) tiroid dokusunun bırakılması şeklindeki ameliyat yeterli tedavi olabilmektedir. Bu hastaların sadece %6’sında nuks hastalık ortaya cıkar. İnvazif ise, lokal veya uzak metastaz yapmış ise mutlaka total tiroidektomi yapılmalıdır. Okkult papiller kanserli hastaların postoperatif tiroglobulin duzeyleri yuksek ise uzak metastazdan kuşkulanılmalıdır. Lenf nodlarındaki papiller kanser ender olarak yaygın metastaza neden olmaktadır. Bazı calışmalar papiller kanserli hastalarda lenf nodu metastazının (konglomerasyon ozelliği haric) yaşam suresini etkilemediğini gostermektedir. Klasik radikal boyun disseksiyonu, yaşam suresine olumlu katkı sağlamaması, kozmetik etkisi, uzun donemde getirdiği sorunlar nedeni ile onerilmemektedir.
Folikuler kanser %10 ile ikinci sırada gorulen tiroid kanseridir. Hastalar genellikle 50-60 yaşlarındadır. Sıklıkla damar invazyonu vardır ve bu yolla akciğer, kemik ve beyine metastaz yaparlar. İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) ile folikuler adenom genellikle folikuler kanserden ayırt edilemez. Bu nedenle İİAB ile folikuler neoplazi tanısı alan hastalara tek taraflı lobektomi ve istmektomi ameliyat onerilmektedir. Histopatolojide bir santimden buyuk tumor, damar invazyonu, kapsuler invazyon saptanır ise tamamlayıcı tiroidektomi onerilir. Tumor bir santimden kucuk ve minimal invazif karakterde ise ek girişime gerek kalmamaktadır.