Mesane kanseri ABD’de gorulen kanserler arasında 6. sıklık sırasındadır. Her yıl 65 bin kişi bu tanıyı alır ve 12-14 bin kişi bu nedene bağlı hayatını kaybeder. Gectiğimiz yıllarda gorulme sıklığında surekli bir artış izlenmiş, ancak tedavideki gelişmeler sayesinde sağkalım oranları da artmıştır.
Mesane kanserinin nedeni nedir?
Mesane kanserinin nasıl ortaya cıkıp, nasıl ilerlediği ancak kısmen acıklanabilmiştir. Kanserin ortaya cıkmasına neden olduğu bilinen bazı maddeler belirlenmiştir. Bunların başında sigara dumanında ve bazı endustriyel kimyasallarda bulunan karsinojen ajanlar gelir. ABD’de yalnızca sigara dumanının tum mesane kanserlerinin yarısından sorumlu olduğu bilinmektedir. Boya ve solvent gibi kimyasal maddelere iş yerinde uzun sure maruz kalınmasının yine tum kanserlerin %20-25’inden sorumlu olduğu saptanmıştır. Karsinojenler bobrekler aracılığı ile kandan filtre edilirler, ancak bunlar idrarla vucuttan tamamen atılmadan once mesane yuzeyi ile birkac saat temas ederler. Bu yolla, ozellikle sigara icenler icin, mesane, kanser acısından yuksek riskli bir organ olmaktadır.
Mesane kanserlerinin %90’ından fazlası urotelyumdan kaynaklanır. Tanı konan tumorlerin coğu urotelyum veya lamina propria’yı tutmuş olup, kas tabakasını istila etmemiş durumdadır.
Mesane kanserinin belirtileri nelerdir?
En tipik belirti idrarda kan gorulmesidir (hematuri). Hemen tum olgularda gorulur ve genellikle ağrısızdır. İdrarda cıplak gozle de gorulebildiği gibi bazen de yalnızca idrarın mikroskopik incelemesinde saptanır. İdrarda kan gorulmesi, aynı gaitada ya da balgamda kan gorulmesinde olduğu gibi potansiyel olarak bir kanser belirtisidir ve goz ardı edilmemelidir.
Hematuri, tek başına mesanede kanser olduğunu gostermez. Buna neden olabilen başka durumlar da vardır. Orneğin, bir idrar yolu enfeksiyonu veya bobrek taşı da buna neden olabilir. Ozellikle mikroskopik hematurinin bazı kişilerde onemli bir sorun olmaksızın mevcut olabileceğini bilmek gerekir. Mesane kanserinin varlığını gostermek icin tanısal testler yapmak gerekir.
Diğer belirtiler sık idrar yapma ve idrar yaparken ağrıdır (dizuri). Bu tur “irritatif” belirtiler daha nadirdir. Ancak uriner enfeksiyon yokluğunda bu belirtiler tesbit edilirse mesane kanserinin mevcut olmadığından emin olmak gerekir.
Mesane kanseri tanısı nasıl konur?
İncelemeye, ayrıntılı bir oyku alma ve fizik muayene ile başlanır. Tutun alışkanlığı ve kimyasal maddelerle ilişki sorgulanır. Hematuri idrar yollarının herhangi bir yerinden kaynaklanabileceği icin bobrekler, ureterler ve mesanenin goruntulenmesi istenir. Bu amacla ultrasonografi veya uriner tomografi (idrar yollarına odaklanan kontrastsız bilgisayarlı tomografi) yapılır.
Uroloğun en onemli tanı aracı sistoskopidir. Sistoskopi, optik bir cihazla mesane icinin gorerek incelenmesidir. Bu işlem lokal anestezi ile ofis koşullarında veya genel anestezi altında ameliyathanede yapılabilir. Sistoskop denilen cihaz uretra aracılığı ile mesaneye ilerletilir ve boylece mesane ic yuzeyi kanser acısından ayrıntılı bir şekilde değerlendirilir.
Eğer tumor saptanırsa, gorunumu, yeri, sayısı ve boyutları gibi ozellikler kaydedilir ve bu defarezektoskop denilen cihaz ile tumorler cerrahi olarak cıkarılır. Ancak bu işlem genel anestezi altında yapılır. Rezektoskop prensip olarak sistoskopa benzer, fakat ucunda dokuların cıkarılabilmesi icin hareket ettirilebilen ve icinden akım gecebilen tel, bir yarım halka (loop) vardır. Bu işleme, uretradan (kesi yapmadan) yapıldığı icin Trans Uretral Rezeksiyon (TUR) denir. Cıkarılan doku inceleme icin, hastalıkların dokularda oluşturdukları değişiklikleri yorumlayan uzmana (patolog) gonderilir.
Eğer dokuda tumor saptanırsa patolog yazacağı raporda 3 ozelliği belirtir:
Tumorun turu: Mesane tumorlerinin buyuk coğunluğu urotelyumdan kaynaklanır ve “değişici epitelyum hucreli karsinom” olarak adlandırılır
Tumorun derecesi (grad): Tumor hucrelerinin normalden ne derece farklılaştıkları (değişiklik arttıkca, tumorun davranışı kotuleşecek, yani buyume ve yayılma hızı artacaktır). Yuksek ve duşuk olmak uzere 2 derece kullanılır (high-grade, low-grade)
Tumorun evresi (stage): Evrede ise, tumorun mesane duvarının hangi derinliğine kadar ve vucudun başka hangi kısımlarına yayıldığı belirtilir. (Tablo 1’de TNM adı denilen evreleme sistemine gore mesane tumoru evreleri gosterilmiştir)
Evre Ta, tumorun uroepitelyumda, T1 ise lamina propriada olduğunu ifade eder. Bu evredeki tumorler yuzeyel tumor olarak tanımlanırlar. Ta tumorler genellikle duşuk dereceli tumorler olup kas tabakasına ilerlemezler. T1 tumorlerin ilerleme ihtimalinin daha yuksek olmasına karşın TUR ve ilac ile tedavi edilebilirler. Ta tumorler, bazen nuks edebilirler, ancak derece ve evreleri genellikle aynı kalır. Evre T1 tumorlerin yayılma riski daha fazla olduğundan, bu acıdan cok titiz takip edilmelidirler.
Tis evresi, karsinoma in situ (CIS) denilen yuksek dereceli tumoru tanımlamada kullanılır. CIS, sistoskopide mesane yuzeyinde yassı, kırmızı, kadifemsi bir leke şeklinde gorulur. Cerrahi olarak cıkarılması kolay olmayıp, en iyi immunoterapi ve kemoterapi ile tedavi edilir. Tedavi edilmeyenler genellikle mesanenin kas tabakasına yayılırlar. Sonuc olarak mesanede CIS prekanseroz bir lezyon değil, kanserdir.
Mesane kanseri nasıl tedavi edilir?
Evre Ta ve T1 tedavisi
Sistoskopilerinde urotelyumda anormal kitleler gozlenen hastaların tumorleri Mesane Tumorunun Trans Uretral Rezeksiyonu (TURMT) ile cıkarılır.
Diğer bir secenek tumorun lazer ile yok edilmesidir, ancak bu durumda tumorun tipi, derecesi ve evresini belirlemek uzere patoloğa doku gonderilemez. Bu nedenle tedavi oncesi biyopsi alınması uygun olur.
Mesane ici immunoterapi
Tumor nukslerini engellemek icin kullanılır. Bu tedavi, mesane icine, uretraya yerleştirilen bir sonda aracılığı ile ilac verilerek yapılır. Sonda ilac mesaneye iletildikten hemen sonra cekilir ve hasta 2 saat sonra idrarını yaparak ilacı boşaltır.
Mesane ici tedavide kullanılan başlıca ilaclar tiyotepa, doksorubisin, mitomisin C ve Bacillus Calmette-Guérin’dir (BCG). Bu ilacların ilk 3 tanesi kemoterapi ilacları olup BCG ise zayıflatılmış canlı bir tuberkuloz aşısıdır. Onceleri yalnızca tuberkuloza bağışıklık kazandırmak icin kullanılırken, gunumuzde mesane kanseri ve ozellikle CIS tedavisinde en etkili ilaclardan birisidir. 4 ilacın da hem yararları hem riskleri vardır.
Yararları: Kıyaslamalı calışmalar, her bir ilacın TURMT’den sonra uygulanmasının yalnızca TURMT uygulanmasına kıyasla nuksleri azalttığını gostermişlerdir. Yine, BCG ve mitomisin C’nin T1 ve Ta yuksek dereceli tumorlerin nuks oranını azaltmada doksorubisin ve tiyotepa’dan ustun olduğu gosterilmiştir. Her ne kadar bazı BCG calışmaları bunun olabilirliğine dair işaretler vermişlerse de, henuz mesane ici tedavilerin Evre T2 (kas tabakasını tutan) hastalığa ilerleyişi engelleyici bir etkisi olduğu kesin olarak gosterilememiştir.
Yan etkileri: Tum ilaclar ağrılı ve sık idrar yapma şeklinde iritatif belirtilere neden olurlar. Ek olarak BCG %24 olguda nezle benzeri belirtilere ve %4 olguda sistemik enfeksiyona neden olur. Tiyotepa %13 olguda beyaz kure ve trombosit sayısında azalmaya neden olan kemik iliği supresyonuna neden olur.
Kemoterapi ilaclarını hemen mesane tumorunun rezeksiyonundan sonra uygulamanın yararları gosterilmiş olup, uygun olgularda bu uygulama yapılmaktadır. Ancak bu tedavi dolaşıma absorbsiyon riski nedeniyle BCG ile yapılmamaktadır.
Tumorun derecesi ve evresi belirlendikten sonra, urolog bu ilaclardan biri ile mesane ici tedaviye karar verebilir. Evre T1 ve CIS icin genellikle BCG kullanılır. Bu hastalar nuks ve ilerleme acısından en riskli grupta olup, BCG’de bu durumlara en iyi engel olduğu bilinen ilactır. Mitomycin genellikle Ta tumorlerin tedavisinde kullanılır. Genellikle 6 hafta boyunca haftada bir uygulama yapılır.
İlk girişimden 3 ay sonra yapılan sistoskopide mesanede tumor saptanmaz ise bircok hekim mesane ici tedavileri surdurmeyi secebilir. “İdame tedavisi” denilen bu uygulamanın BCG kullananlarda yararları gosterilmiştir. Ek tedaviler verilse de verilmese de sistoskopilere devam edilir. Genellikle ilk 2 yıl boyunca her 3 ayda bir yapılan sistoskopinin arası gittikce acılır ve 5. yıldan sonra her yıl sistoskopi yapılması yeterli olur.
Sistektomi (mesanenin cerrahi olarak cıkarılması)
Evre T1’den daha ileri hastalarda mesanenin cerrahi olarak cıkarılması şarttır. Yine CIS ve yuksek dereceli T1 tumorler tedaviye yanıt vermezlerse sistektomi yapılması gerekir. Boyle bir durumda ureterler bir ince barsak segmenti aracılığı ile karın duvarına ağızlaştırılıp (ileal loop), idrar karın duvarına uygulanan torbalara (urostomi torbası) boşalabilir ya da gunumuzde en sık uygulandığı şekliyle ince barsaklardan yapılan yeni bir mesane uretraya bağlanabilir (ortotopik neobladder). Bu uygulamada hastalar normal yoldan idrar yapmayı surdururler.