Hipertroidi troid bezi aşırı calışması


Hipertiroidi veya tirotoksikoz nedir?
Hipertiroidi, tiroit glandının fazla calışmasına bağlı olarak tiroit hormonlarının fazla miktarda salgılanması sonucu ortaya cıkan klinik tabloya verilen isimdir.
Tirotoksikoz, değişik nedenlerle orneğin fazla miktarda tiroit tableti alınması yada tiroiditlerde olduğu gibi tiroit depolarından kana ani olarak tiroit hormonlarının boşalması sonucu kanda tiroit hormonlarının yukselmesine verilen isimdir. İki durumda da klinik olarak aynı tablo ortaya cıkar.



Hipertiroidi ve tirotoksikozun sebepleri nelerdir?
Hipertiroidi'yi meydan getiren değişik nedenler mevcuttur. Bunları kabaca 4 sınıfa ayırabiliriz.
1. Tiroidin aşırı uyarılması:
Tiroidin aşırı uyarılması değişik nedenlerle olur. Bunlar:
a. Basedow-Graves hastalığı
b. Aşırı HCG
c. Hipofiz tumorleri
d. Aşırı iyot alınımı.
2. Tiroit nodullerine bağlı gelişen hipertiroidi sebepleri
a. Toksik otonom fonksiyonel tiroit nodulu
b. Toksik multinoduler guatr
3. Tiroit zedelenmesine bağlı gelişen hipertiroidiler
a. Subakut tiroidit
b. Postpartum tiroiditi
c. Ağrısız veya sessiz tiroidit
d. Radyasyona bağlı gelişen tiroidit
e. Akut supuratif tiroidit
4. Değişik nedenlere bağlı gelişen hipertiroidiler
a. T-3 veya T4 hormonlarının aşırı alınması
b. Struma ovari

a. Basedow-Graves hastalığı nedir? Sebebi nedir?
Ulkemizde en sık rastlanan hipertiroidi nedenlerinden biridir. Hipertiroidi belirtileri, bazen guatr, goz ve deri belirtileri ile kendini gosterir. Otoimmun bir hastalıktır. Bu hastalıkta kanda otoantikorlar bulunur. Antikorlar, yabancı maddelere, viruslere veya bakterilere karşı oluşan proteinlerdir. Otoantikorlar ise vucudun kendi dokularına veya kimyasına karşı oluşmuş antikorlardır. Basedow-Graves hastalığında TSH reseptorlerine karşı antikorlar oluşur. Bu antikorlara Tiroit Reseptor Antikorları (TRAb) denir. Bunlar TSH reseptorleri ile birleştiği zaman TSH'dan daha fazla miktarda tiroit hormon yapımını artırır.
Bu antikorlar vucutta nasıl oluşur?
Genetik burada onemli rol oynar. Dolayısıyla, bir ailede birden fazla fertlerde ve ozellikle kadınlarda gorulur. Kendisinde Graves hastalığı tespit edilen bir kadın diğer aile fertlerine de bunu bildirerek onların da bu hastalıktan haberdar olmalarını sağlamalıdır. Hashimoto hastalığı da ailevi bir hastalık olduğundan bu iki hastalığa aynı aile fertlerinde rastlanılabilmektedir.
Otoantikorların oluşmasında ikinci mekanizma, baskılayıcı T lenfosit hucrelerinin yetersiz oluşudur. Bu durumda B lenfosit hucrelerinde antikor yapımı başlar. T hucrelerindeki baskılayıcı etkinin kalkması buyuk psişik travmalardan (kaza, olum, ayrılık veya işlerin iyi gitmemesi) sonra meydana gelir. Diğer yandan bazı araştırıcılar, stresin hipertiroidiye neden olmadığını mevcut olan hafif hipertiroidiyi şiddetlendirdiğini ileri surmektedirler. Bazılarına gore ise birtakım viruslerin etkisi ile TSH reseptorleri değişmekte ve yabancı cisim (antijen) olarak algılanarak buna karşı antikor uretilmektedir. Sonuc olarak, hipertiroidide antikor yapımını uyaran sistemin henuz tam olarak anlaşılmış olduğunu soyleyemeyiz. Ozellikle hastalarım arasında psişik travmalardan sonra hipertiroidi gelişmesine cok sık rastladığımı soyleyebilirim. OSS sınavına giren bir hastamda buyuk umitle beklediği sonucun duşunduğu gibi cıkmaması uzerine birkac gun icerisinde şiddetli ekzoftalmi, carpıntı ve zayıflama başlamıştı.
Hashimoto hastalığında gorulen otoantikorların en azından %50'si Basedow-Graves hastalığında da bulunur. Basedow-Graves hastalığı diğer otoimmun hastalıklardan olan vitiligo ve olgunlaşmamış gri sac ile birlikte de gorulebilir. Ağır otoimmun hastalıklardan olan myasthenia gravis, romatoid artrit, sistemik lupus ertiromatosus ve diyabet ile cok daha az sıklıkla birlikte bulunur.

b. Human chorionic gonadotropin (HCG)
Hiperitroidinin nadir rastlanan nedenlerinden biri de hamilelik sırasında salgılanan ve HCG denilen hormonun aşırı salgılanmasıdır. Bu hormonun bir molekulu TSH'ya benzemekte ve hamilelik sırasında tiroit glandını uyararak hafifce buyumesine neden olur. Bu uyarı her zaman hipertiroidi oluşturmaz. Ancak hidadiform mole ve hyperemesis gravidarum olan hastalarda aşırı miktarda HCG salgılanması sonucu hipertiroidi meydana gelir.

c. Hipofiz tumorleri
Cok nadir olarak hipofiz tumorlerinin aşırı miktarda TSH salgılaması sonucu hipertiroidism meydana gelir. Diğer hipertiroidilerde TSH duzeyleri oldukca duşuk bulunmasına rağmen bu durumda TSH duzeyler normalden yuksektir.

d. Aşırı iyot alımı sonucu oluşan hipertiroidism
Aşırı miktarda iyot alımı ozellikle multinoduller hiperplazisi olan hastalarda hipertiroidiye neden olur. Orneğin cok fazla iyot iceren Lugol solusyonu veya duzensiz kalp atışlarının tedavisi icin kullanılan Cordorane (amiodorane) alınması. Bu hastalığa tıp dilinde Jod-Basedow hastalığı da denir. Bu nedenle gerekmedikce bu ilacların alınmaması gerekir.

e. Toksik otonom fonksiyonlu tiroit nodulu ve toksik multinoduller guatr
Bu hastalıkta tiroitte bulunan bir veya birden fazla nodul TSH'dan bağımsız olarak calışır ve aşırı miktarda T3 veya T4 veya her iki hormonu birlikte uretir. Hipertiroidi nedenleri arasında en sık rastlanan sebeplerden biridir. Bu nodullere toksik otonom calışan tiroit nodulleri denir. Ancak her otonom calışan tiroit nodulu toksik nodule donuşmez. Noduller birden fazla ise bu hipertiroidi turune toksik multinoduller guatr denir. Bu noduller tiroit sintigrafisinde tiroidin diğer kısımlarına nazaran daha fazla aktif maddeyi tutar. Bu nodullere tiroit sintigrafisinde bu ozelliklerinden dolayı sıcak nodul denir. Sıcak nodullerin kanser olma riski cok azdır.

f. Tiroit glandının zedelenmesi
Tiroit hormonları uretildikten sonra tiroitteki kolloid icerisine depolanır ve luzumu halinde kana verilir. Tiroit glandının zedelenmesi sonucu depolarda bulunan tiroit hormonları kana karışır. Bu duruma tirotoksikoz denir. Tiroidin zedelenmesi tiroidit dediğimiz tiroidin iltihabi hastalıklarında gorulur. Bunlar,
· subakut tiroidit,
· postpartum tiroidit,
· ağrısız veya sessiz tiroidit,
-radyasyona bağlı gelişen tiroidit,
· akut supuratif tiroidit.
Tiroiditlerde gorulen tirotoksikoz gecicidir. Hipertiroidi, tiroit hormonlarının fazla miktarda tiroit glandında uretilmesi sonucu oluşan duruma denir. Kısaca tirotoksikoz, gerek hipertiroidi sonucu gerekse diğer nedenlere bağlı olarak kanda tiroit hormon yuksekliğine verilen isimdir. Mesela Basedow-Graves hastalığında fazla yapım sonucu tiroit hormonları kanda artmıştır. Bu durumda, hipertiroidi ve tirotoksikoz terimleri aynı zamanda kullanılabilir.

g. Diğer nedenler sonucu oluşan hipertiroidi
Zayıflamak, enerji kazanmak icin veya intihara teşebbus etmek icin alınan fazla miktardaki tiroit hormonu hipertiroidiye neden olabilir. Ayrıca hayvanlardaki tiroit glandının yenmesi de hipertiroidiye neden olduğu bildirilmiştir.
Yine nadir olarak kadın yumurtalığında bazen doğumsal olarak bulunan tiroit glandının aşırı hormon yapması sonucu da hipertiroidi gelişebilir.



Hipertiroidide belirtiler nelerdir?
1. Sinirlilik, aşırı heyecan ve duygusallık
Hipertiroidide gorulen en sık belirtilerdir. Yuksek tiroit hormonları butun organlarımızı etkilediği gibi beynimizi ve ruhsal durumumuzu da etkiler. Bu nedenle bu hastalarda ulkemizde yerleşmiş bir kanaat vardır. Bircok sinirli insan 'bende guatr mı var? ' diye doktora başvurmaktadır. Hatta bazı hastalar başka nedenlerden dolayı oluşan bu belirtilerin guatrından kaynaklandığına kendisini inandırmakta ve tedavi edildikten sonra bu halinin gececeğine doktoru da inandırmaya calışmaktadır. Unutmamak gerekir ki halkımızın "sinirlilik" olarak tanımladığı durumlar bircok ruhsal hastalığın sonucu olarak da ortaya cıkabilir.
Hipertiroidi'de hafıza ve konsantrasyon da bozulur. Bu hastalarla gecinmek de oldukca zordur. Kucuk olaylar karşısında bile ani olarak parlarlar, etraflarını cok defa kırarlar, sonra da bunu ben niye yaptım diye uzulurler.

2. Kilo kaybı
İştahın iyi olmasına karşın hasta zayıflar. Ancak yaşlı hastalarda bazen kilo kaybı olmayabilir. Hatta bazı hastalar şişmanlamaktan şikayet eder. Bu hastalar artmış iştah nedeni ile fazla yemekte ve artmış ****bolik hızı bile gecmektedir. Bazı şişman hastalar zayıflamalarına sevinmektedir. Ancak unutmamak gerekir ki bu hastalıkta yağ erimesi yerine kas erimesi gelişmekte ve dolayısıyla kas zayıflamasına neden olmaktadır. Bunun sonucu hastalar merdiven cıkmakta zorlanır, hatta taranma veya diş fırcalama sırasında ellerini yukarı kaldırmakta gucluk cekerler.

3. Sıcaklıkta artma
Butun vucut dokularının cok hızlı calışması sonucu vucut sıcaklığı artar. Bunun sonucu olarak bu hastalar derin bir şekilde solurlar. Cok defa kadınlar bu sıcaklık hissini menopozda gorulen sıcak basması ile karıştırırlar. Ancak, menopozdaki sıcak basmaları zaman zaman gorulmesine rağmen hipertiroidi'deki sıcaklık devamlıdır.

4. Titreme
Titreme ozellikle ellerde gorulur. Bu, daha fazla ince titreme dediğimiz normal insanlarda da gorulen titreme ile karıştırılır. Muzisyen bir hastam titreme nedeni ile sazını calamaz hale gelmişti. Bazı ev hanımları ise cay servisi yapmakta cok gucluk cektiklerini soylemişlerdir. Buna benzeyen titremelerin, ceşitli sinir hastalıklarında, alkolizmde ve ceşitli norolojik bozukluklarda da ortaya cıktığı unutulmamalıdır.

5. Carpıntı
Carpıntı, bircok hastanın ilk şikayet ettiği belirtilerden biridir. Hasta yuruduğu zaman ve cok defa istirahatta iken kalbinin fazla carptığını hisseder. Bazen "kalbim sanki cıkacakmış gibi carpıyor" der. Carpıntı yanında nefes darlığı ve kas zayıflaması olunca bazı hastaların, kalp hastası oldum diye once bir kardiyologa başvurduğunu cok işitmişimdir.

6. Sac dokulmesi
Hipertiroidili hastaların sacları ince ve yumuşaktır. Kolaylıkla dokulur. Sac dokulmesi hem hipertiroidi ve hem de hipotiroidi durumlarında meydana gelir. Her iki durumun da tedavisi sonucu saclar yeniden cıkar. Unutmamak gerekir ki sac dokulmesi sadece tiroit hastalıklarında gorulmez, ayrıca, streste ve kadınlarda erkek hormonları ****bolizmasının bozulması sonucu da gorulebilmektedir.

7. Cilt ve tırnaklarda değişiklik
Cilt yumuşar. Sıcak ve nemlidir. Tırnak-et ayırımı belirginleşir. Nadir olarak hastalar yaygın kaşıntıdan şikayet ederler. Yine, nadir olarak Basedow-Graves hastalığına bağlı olarak gelişen cilt belirtileri de ortaya cıkabilir. Ozellikle alt bacakların on kısmında cilt kalınlaşması gorulebilir. Buna peritibial miksodem denir. Bu bulgular hastalıktan bağımsız olarak gelişir. Bazen tanı icin biyopsi gerekebilir.

8. Barsak hareketlerinde artma
Bazı hastalar artmış barsak hareketlerinden ve yumuşak dışkılamadan yakınır. Bazen kabız olan hastalar bu hastalık nedeni ile normal dışkılama gosterir.

9. Kuvvet azalması
Uzun suren ve ağır hipertiroidi durumunda ortaya cıkar. Hastalık, daha fazla omuzun ve bacakların uzun kaslarını tutuğu icin ozellikle calışan hastalarda bu daha da belirgindir. Cok defa hastalar merdiven cıkmakta zorlandıklarından şikayet ederler. Bu durum tedaviden sonra ortadan kalkar.

10. Mensturasyonda (aybaşı) azalma
Mensturasyon periyotlarında azalma gorulur. Bazı hastalarda yumurtlama azalır ve cocuk yapma ozelliği kaybolur.

11. Sekste azalma
Bazı hastalarda seks arzusunda artma gorulse de genel olarak azalır. Bazı erkek hastalarda ostrojen hormonundaki artışa bağlı olarak memelerinde buyume gorulur. Bu durum tedaviden sonra ortadan kalkar.

12. Apathetik hipertiroidism
Yaşlı hastalardaki hipertiroidism genclerden biraz daha farklıdır. Mesela 60 yaşın uzerindeki hastalarda tek belirti ilgisizliktir. Bu belirti o kadar fazladır ki yaşlı hastalardaki bu hastalığa apathetik hipertiroidism denir.

13. Goz bulguları
A) Ust kapak retraksiyonu
Fazla miktardaki tiroit hormonları ust goz kapağını acan kasları uyararak gozun normalden daha acık durmasını sağlar. Gozler parlak bir hal alır. Bu durum her turlu hipertiroidide ortaya cıkabilir. Hipertiroidi kontrol altına alındıktan sonra retraksiyon kaybolur.

B) Ekzoftalmi (Gozlerin one doğru fırlaması):
Gozlerin dışa doğru fırlaması, genelde Basedow-Graves hastalığında gorulmekle beraber nadir olarak Hashimoto hastalığında ve primer hipotiroidide de gorulebilir. Basedow-Graves hastalığında %50 vakada gorulur. Bazı hastalarda bu bulgu hafif seyrettiği icin hastalar bunun farkına varmazlar. %5 vakada ise ciddi rahatsızlıklara neden olur.
Bu hastalık, tiroit fonksiyonlarındaki bozukluklardan kaynaklanmaz. Her iki hastalık ta birbirinden bağımsız olarak gelişir. Bazen tiroit fonksiyon bozukluğu olmadan da ekzoftalmi gelişebilir. Bu hastalığa otiroit Graves hastalığı denir.
Ekzoftalmide, goz kaslarındaki zarlar ve bağ dokusunun uzerinde bulunan tiroit antijenlerine karşı oto antikorlar uretilir. Bu oto antikorlar goz kaslarına yapışır ve kanda bulunan lenfosit dediğimiz hucrelerin goz kasları icine girmesine neden olur. Boylece gelişen iltihap sonucu goz kaslarında şişmeler husule gelir. Bu şişlikler goz yuvasının arkasında basınc oluşturarak gozlerin one doğru fırlamasına neden olur. Aynı zamanda, bu şişlikler kan goz yuvası icindeki kan ve lenf akımını engelleyerek goz yuvasındaki bu şişliği daha da artırır.
Ekzoftalmi genelde iki gozu de tutar. Ancak iki goz arasında farklılıklar olabilir. Bazen tek taraflı da olabilir. Apse, tumor, kist, ve kanama sonucu gorulen diğer goz fırlamalarından farkı, ozellikle ust goz kapaklarında gorulen cekilmelerdir.
Ekzoftalmi yavaş veya hızlı bir şekilde gelişebilir. Hipertiroidi, otiroidi ve hipotiroidi durumlarında da oluşabilir. Genel olarak hipertiroididen bir bucuk yıl once veya bir bucuk yıl sonra gorulur. Hafif iltihabi durumlarda gozler kızarık, kuru ve ışığa duyarlıdır. Orta veya ağır iltihabi durumlarda goz kapakları uyurken bile kapanmaz. Bu durumdaki hastalar goz yaşarmasından, goz hareketleri sırasında ağrıdan şikayet ederler. Goz kaslarının şişmesi ve goz arkasında yağ birikmesi sonucu goz one doğru fırlar. İltihap ve goz kaslarının dengeli kullanılmaması sonucu cift gorme başlar. Cift gorme hastanın yukarıya ve dışa bakması sırasında oluşur. Şişen kasların goz siniri uzerine baskısı sonucu ise gorme kaybı olur. Ancak ciddi goz bulguları cok nadir olarak gorulur. Unutmamak gerekir ki sigara goz hastalığını artırır.

14. Laboratuar testlerinde bozulma
SGOT, SGPT, bilirubin ve LDH yukselebilir. Kemik ve karaciğerde bulunan alkali fosfataz enzimi karaciğer fonksiyon testleri normal olsa bile yukselebilir. Nadir olarak kalsiyum yuksek bulunabilir. Kolesterol duzeyi genelde duşuktur.


Hipertiroidide hangi testler uygulanır?
Hipertiroidi hastalığı olan bircok hastada tanı koyacak yeterli semptomlar ortaya cıkar. Hatta bazı hasta yakınları bazen hastalığın tanısını koyarak hastayı doktora getirir. Mesela, toplumumuzda bircok insan sinirlilik ve nedeni bilinmeyen zayıflamalarda oncelikle diyabet veya guatrın araştırılması gerektiğini bilir.
Hastaların şikayetleri yanında tumunde de tiroit hormonlarının biri veya her ikisi birden yukselir. TSH değeri ise normalin altındadır yani baskılıdır. Bazen tiroit hormonları yukselmeden de değişik nedenlere bağlı olarak TSH normal değerinin altında gorulebilir. Bu duruma subklinik hipertiroidi denir. Subklinik hipertiroidisi olan yaşlı hastaların şikayetleri olmasa bile tedavi edilmesi gerekir. Cunku tedavi edilmeyen hastalarda en sonunda tehlikeli bir aritmi olan atrial fibrilasyon gelişebilir.

TSH (Tiroidi uyaran hormon):
Hipofiz tumoru sonucu oluşan hipertiroidi dışında butun hastalarda TSH normal değerin altındadır. Ancak, her duşuk değerli TSH'sı bulunan hastaların tumu de hipertiroidi değildir. Başka nedenlere bağlı olarak da bu gorulebilir. Bazen TRH testi yapılarak bu iki durum birbirinden ayrılabilir. Bu test icin Tiroit Fonksiyon Testleri Bolumu'ndeki TRH testine bakabilirsiniz.

Tiroit hormonları:
Bircok hipertiroidili hastada her iki tiroit hormonu da (T-3 ve T-4) yuksek olarak bulunur. Bazen ozellikle toksik otonom tiroit nodulleri'nde veya toksik multinoduler guatrda sadece T3 hormonu yuksek bulunabilir. TSH yuksekliği ile birlikte her iki hormonun yuksekliği hipofiz tumoru sonucu ortaya cıkar. Hasta şikayetlerinin olmaması ise genetik bir hastalık olan tiroit hormon direncini gosterir. Cok nadir olan bu hastalıkta ceşitli organlarda tiroit hormonlarının etkisi gorulmez.

Tiroit otoantikorları:
Bazen Basedow-Graves hastalığı ile toksik multinoduler guatrın ayırıcı tanısında zorluk cekilebilir. Bu iki hastalığı birbirinden ayırmak icin TRab (tirotiropin reseptor antikorları) kullanılır. Bu antikor, Graves hastalığında pozitiftir. Ayrıca, goz bulgusu olan otiroit (semptomsuz) Graves hastalığının teyidinde de bu antikordan yararlanılır.
AntiTPO ve antiTg antikorları Graves hastalarının yuzde %50' sinde pozitif olarak bulunur.

Radyoaktif iyot uptake testi (I-131 uptake testi)
Tiroit testleri bolumunde anlatıldığı gibi bu test değişik nedenlere bağlı oluşan hipertiroidilerin ayırıcı tanısında kullanılır.. Uptake, Graves hastalığında normal değerlerden yuksektir..

Tiroit sintigrafisi:
Tiroit sintigrafisi Basedow-Graves hastalığı toksik otonom fonksiyone tiroit nodulu ve toksik multinoduler guatrın ayırıcı tanısında kullanılan onemli bir tanı aracıdır. Ancak gerek radyoiyot uptake testi gerekse tiroit sintigrafisi yapılmazdan once hastanın normal iyot almaması gerekir. Mesela, bilgisayarlı tomografide, miyelogramda, kontrastlı bobrek grafisinde veya arteriogramda kullanılan kontrastlı maddeler bu iki testi 6 hafta kadar etkilemekte ve bu testlerin yorumlanmasında gucluk cekilmektedir. Bu nedenle bu testlere girecek hastalara oncelikle uptake ve sintigrafi uygulandıktan sonra diğer tetkiklerin yapılması gerekir.

Hamilelik:
Hamile kadınlara hicbir zaman radyoaktif madde verilmez. Cunku bu maddeler bebeğin gelişmesine zarar verir. Bu nedenle hamilelik şuphesi durumunda doktor uyarılmalıdır.

Sedimantasyon:
Hipertiroidi nedenlerinden biri olan subakut tiroiditin ayırıcı tanısında kullanılır. Bu test, hastadan alınan kanda bulun proteinlerin bir tup icindeki cokuş hızını gosterir. Subakut tiroiditte sedimantasyon normalin uzerine, bazen 100mm/dak uzerine cıkabilir. Aclık veya tokluk sırasında uygulanabilir.

Tiroglobulin (Tg):
Hipertiroidili hastaların tumunde yuksek olarak bulunur.


Hipertiroidi tanısı nasıl konur?
Daha once sozu edilen belirti ve semptomların bir kısmının bulunması, tiroit hormon duzeylerinin yuksek olması ve duşuk TSH duzeyi ile hipertiroidi tanısı kolaylıkla konur. Radyoaktif uptake testi ve tiroit sintigrafisi ile hipertiroidi nedenleri arasında ayırıcı tanı yapılabilir. Ayırıcı tanı yapılması oldukca onemlidir. Cunku hipertiroidi nedenine gore değişik tedavi yontemleri mevcuttur.



Hipertiroidi nasıl tedavi edilir?
Hastalığı oluşturan sebebe ve hastalığın ciddiyetine gore tedavi değişir. MeselÂ, gecici hipertiroidi vakalarında (tiroiditlerde) semptomatik tedavi (antienflamatuvarlar veya beta blokerler) uygulanır. Tiroidit sonucu oluşan hipertiroidi vakaları Tiroiditler bolumunde anlatılmıştır.
Diğer yandan kalıcı hipertiroidi oluşturan Basedow-Graves hastalığı, toksik otonom fonksiyone eden tiroit nodulleri ve toksik multinoduler guatr kesin tedavi gerektirir. Subklinik hipertiroidi, yaşlı hastalarda atrial fibrilasyona neden olacağından tedavi edilmesi gerekir.
Bazı ilaclar sadece hipertiroidi semptomlarını tedavi etmek icin kullanılır. Bu ilacların direkt tiroit fonksiyonları uzerine etkisi yoktur. Mesela, beta-blokerler (dideral, beloc, trasicor...) kalp hızını ve titremeyi azaltan ilaclardır. Bu ilaclar bronşlarda spazma neden olduğundan astımı olan hastalar bu ilacları kesinlikle kullanmamalıdır. Bazı hastalarda sinirlilik ve uykusuzluk on plandadır. Bu nedenle bu hastalara sinirleri yatıştırıcı ilaclar verilir.