Eklem kireclenmesi (osteoartrit) nedir?
Eklem kireclenmesi, eklemlerde kıkırdak kaybına bağlı olarak oluşan iltihabi hastalığın adıdır. İnsanda en sık karşılaşılan eklem rahatsızlığıdır.

Nedenleri nelerdir?
Yaşla eklemlere binen stresin oluşturduğu deformasyonlar, eklem ici kırıklar, yaralanmalar ve gecirilen iltihaplar bu hastalığa yol acan etmenlerdir. Bu sebeple de “yaşlılık romatizması” olarak da bilinir. Kalca cıkığı da ilerleyen donemde kireclenme nedenidir. Zorlama hastalığı arttırırıken egzersiz ve spor ise azaltır.

Eklem kireclenmesi neden yaşla ilgilidir?
Yaşlanan bedenimizde omrunu tamamlayan veya yaralanma neticesinde olen hucreler coğunlukla yerini yenilerine bırakırlar. Fakat eklem kıkırdağı (yenilenme-rejenerasyon) potansiyeli olmayan bir dokudur. Hastalığın seyri buna paralel olarak daralan eklem mesafesi, eklemi oluşturan kemiklerin birbirine yakınlaşması ve yakın temasına neden olur.

Kireclenmenin sebep olduğu şikayetler nelerdir?
Eklemi oluşturan kemiklerin yakın temas ve surtunmesi ağrı ile belirti verir. Dokulen kıkırdak dokusunu ortamdan uzaklaştırılmak icin oluşan iltihap ve şişlikle karşılaşılır. Bu donemi eklemden gelen kıtırtı (surtunme sesleri), şişlik, carpılma ve şekil bozukluğunun oluştuğu donem takip eder. Topallama ve ağrı sebebiyle değişik yuruyuş şekilleri oluşur.

Kireclenmenin en sık gorulduğu yerler nereleridir?
Sıklıkla bel, diz, ayak bileği, kalca eklemi gibi yuk altında calışan eklemlerde olsa da omuz, dirsek, el bileği, el eklemleri hatta cene ekleminde de olabilir.

Tedavi yontemleri
Tedavi, hastalığın evresi ve şiddetine gore uygun şekilde planlanır. Erken donem hastalarda eklemlerin icini temizleme (debridman) amaclı artroskopik işlemler uygulanır. Eklemlerde carpılma, şekil bozukluğu olanlar, basit kemik ameliyatları ile duzeltilir.

Tedavi yontemleri icinde protezin yeri...
Protez ile tedavi ne zaman gerekli olur?
Tedavi hastalığın evresi ve şiddetine gore uygun şekilde planlanır. Eklem kireclemesi ileri donemde ise bozulan eklemi protez ile değiştirmek etkin bir tedavi yontemidir. Protez, ameliyatla yerleştirilen ve bir organın işlevini ustlenen malzemeye denir. Protez ile ağrı, hareket kısıtlılığı ve eklemlerde şekil bozuklukları duzeltilip, hastaların baston ve benzeri yardımcı malzemelere gerek duymadan yurumeleri sağlanır.
DİZDE KİRECLENME (ARTRİT)



Kireclenme veya artrit diz eklem kıkırdağının parlak ve puruzsuz yapısının bozulması ve eklemin fonksiyonlarının bozulmasıdır. Kireclenmelerde kıkırdakla beraber meniskuslerde yırtıklar, kemik cıkıntıların oluşumu da genellikle birlikte olur. Kireclenen dizde ağrı başlar. Zaman icinde eklem hareketleri kısıtlanır ve kireclenme ilerledikce bacaklar eğrilmeye başlar.



Kireclenmede hastalar oncelikle ağrıdan yakınırlar. Ağrı başlangıcta uzun ayakta kalındığında, yuruyuş sonrası başlar, dinlenince ve basit ağrı kesicilerle gecer. Zamanla ağrı daha kısa aktivitelerle başlar ve daha uzun surer. Basit ağrı kesiciler etki etmemeye başlar. Daha da ilerleyince ağrı surekli bir hal alır ve hicbir ilac ile kontrol edilemez. Ağrıyla birlikte hastaların hayat standartı duşmeye başlar. Hastalar once uzun yuruyuşler gibi aktivitelerini azaltır. Zamanla hastalar alışveriş, dost ziyaretlerini yaparken zorlanmaya başlar. En ileri donemlerde hastalar zorunlu ihtiyaclarını bile guclukle giderirler.

Dizde kireclenme diz kapağı kemiğinin altına veya ana eklemde (uyluk kemiği ile kaval kemiği arasındaki eklem) veya her ikisinde de olabilir. Diz kapağı altındaki kireclenmeleri belirgin hastalar duz yolda yururken yakınmalar nispeten daha az iken, merdivenlerde, oturup- comelip kalkarken belirgindir. Ana eklem sorunlarında ağrı ayakta kalındığında ve yuruyuş sırasında belirgindir.

Kireclenme ilerleyici bir hastalıktır. Yakınmalar zaman zaman azalır veya gecerse de yıllar icinde problemler artacaktır.

Kireclenme tanısı doktorunuz tarafından anlattıklarınız, ayakta cekilen diz rontgenleri, diz kapağı rontgenleri ile konulur. Başlangıc donemlerindeki kireclenmelerde MR incelemeler de yararlıdır. Şunu asla unutmamak gerekir; hastaların şikayetleriyle rontgen bulguları her zaman uyuşmayabilir. Bazen rontgenleri cok kotu olan hastaların ağrıları az iken, cok şiddetli ağrıları olan hastalarda rontgenler nispeten iyi olabilir.


Şekil 1- normal diz Şekil 2- kireclenmiş diz


KİRECLENMEDE TEDAVİ

Kireclenmede tedavi hastanın radyolojik bulgularına değil şikayetlerine yonelik planlanmalıdır. Hastanın ağrısını geciren ve hayat standartını duzelten en basit tedavi en doğru tedavidir denilebilir.

Başlıca uygulanan tedaviler;
1. Kilo verilmesi

Hastaların ideal kilolarına inmesi dize binen yukleri azalttığından hem hastalığın ilerlemesini azaltır hem de uygulanan tedavi yontemlerinin etkinliğini ve suresini arttırır. Kilo verirken bir iyetisyen kontrolunde kilo verilmesi onerilir. Uygulanan diyetlerde uzun surede yavaş kilo verilmesi onerilmektedir. Unutmayın ayda 1 kilo vererek 2 yılda 20 kilo zayıflayabilirsiniz. Kireclenme gibi uzun donemli bir hastalıkta buna zamanınız vardır.

65 yaş uzerinde diyet teorik olarak onerilmez. Ancak sıkı bir tıbbi kontrol altında cok yavaş kilo verdirilen diyetler kullanılabilir.

2. Egzersiz ve yuruyuş;

Kireclenmesi olan hastalar yuruyuş yapabilir. Bu konuda kimi doktorlar yasak uygularken kimi doktorlar yuruyuş onermekte ve hastaların kafaları karışmaktadır. Burada en onemli kriter ağrıdır. Yuruyuş sırasında ve sonrasında ağrı yapmayan mesafeleri her gun yuruyebilirsiniz. Ağrınız oluyorsa da kesinlikle zorlamayın.

Ağrı kriteri butun sportif aktivitelerde gecerlidir. Orneğin dizinde kireclenmesi olan kişiler ağrı yapmadığı surece tenis, golf gibi sporları yapabilirler. Ağrı yaptığı zaman aktivitelerinin suresini azaltarak yapmaya devam edebilirler.

Eğer sportif bir aktivite yapmak istiyorsanız ya da yuruyuş yapamayacak kadar ağrınız varsa salon bisikletleri cok etkili bir egzersiz aletidir. Salon bisikletinizi secerken klasik bisiklet modeli yerine pedalın oturma yerinin onunde olduğu modellerin secilmesi hem daha ileri yaşlarda da kullanma olanağı verir hem de bel sorunları olasılığını azaltır.

3. Ağrı kesici ilac tedavisi;

İlac olarak ağrı kesiciler ilk tercihlerdir. Parasetamol, aspirin gibi basit ağrı kesiciler başlangıcta son derece etkilidir. Romatizma ilacları ( non- steroid antienflamatuar ilaclar) iyi bir secenektir ve bir cok aşamada hastanın ağrılarını kontrol eder. Yalnız bu ilacların mide uzerindeki yan etkileri uzun sureli kullanımda sorun cıkarabilir.

4. Kaplıca ve sıcak tedavileri;

Dizde şişme belirgin değilse kireclenmeleri olan hastalar kaplıcalardan ve sıcak uygulamadan yarar gorurler. Dizde şişme veya dahili problemleri (kalp-damar hastalıkları, yuksek tansiyon vb.) olan hastalarda kaplıca ve sıcak uygulaması uygun olmayabilir. Bu durumlarda doktorunuza danışın.

5. Glukozamin ve kondroitin preparatları

Son zamanlarda kıkırdak aşınmasına bağlı eklem sorunlarında - kireclenmeler- yeni cerrahi tekniklerle birlikte diyet destekleri oldukca populer olmuştur. Glukozamin vucutta doğal olarak bulunmaktadır ve eklem kıkırdağının bicimlenmesini ve onarımını uyarır. Kondroitin sulfat da benzer bicimde vucutta bulunan ve eklem kıkırdağı oluşumunu bloke eden enzimleri azaltan bir maddedir. Bu maddelerin hayvanlardan elde edilen turevleri yaygın olarak satılmaya başlanmıştır.
İnsanlar bu ilacları kireclenmelere bağlı yakınmaları azaltmak icin yıllardır kullanmaktadırlar. Ağrıyı azaltmak ve kıkırdak onarımı uzerinde yararlı etkileri gozlenmekle birlikte bu konuda yeterli araştırma henuz yoktur.Ayrıca satılan preparatların coğunda etki icin yeterli madde bulunmadığı da bir gercektir.Bu konuda bir karar icin aşağıdaki rehberin izlenmesinin yararlı olacağı duşuncesindeyiz.

Karar rehberi
Doktorunuzla konuşun. Sanıldığının aksine yeni kuşak doktorların coğu bu tur beslenme desteklerine acıktır. Cok pahalı ve uzun bu tedavi oncesi her kireclenme vakasına etkili olmadıklarının bilinmesi, diabetik ve hamilelerde riskleri konusunda doktor yardımı almak yararlıdır.
Kullandığınız tedavileri, ekzersiz programlarını diyetinizi bırakmayın. Bu preparatlar kullandığınız tedavi yontemlerini desteklerler. Ayrıca bu preparatların etkilerinin en kısa 2 ayda ortaya cıktığı unutulmamalıdır.
Tedavi oncesi yan etkiler ve diğer ilaclarla etkileşimlerini araştırmak gerekir. Bu konuda doktorunuza veye imalatcı firmaya danışınız.
Piyasada cok sayıda uretici firma bulunmakla beraber coğunun standardize olmadığını unutmayın ve sadece guvenilir firmaların veya doktorunuzun onerdiği preparatları kullanın.
Bir yan etki gorduğunuzde derhal ilacı kesiniz ve doktorunuza başvurun.
6. Eklem ici kayganlaştırıcı sıvı enjeksiyonları

Bu yontem en basit şekilde diz eklemine enjeksiyon yaparak menteşeleri yağlamaya benzer bir etki elde etmek olarak acıklamak mumkundur. İşlem hyoluronik asit preparatlarının eklem icine enjekte edilmesinden ibarettir. Hyoluronk asit doğal olarak eklem sıvısının elementlerinden biridir. Bu madde eklemi oluşturan kemiklerin yumuşak bir bicimde diğeri uzerinden kaymasını ve eklem yuk aktarımı sırasında şok absorbsiyonu sağlar. Hyoluronik asit preparatlarının eklem icinde kıkırdak oluşumunu arttırdıkları iddia edilmektedir. Ancak bu konuda henuz kesin kanıtlar yoktur. Osteoartritte -kireclenme- eklem icinde bu madde normal yoğunluğundan aşağı seviyelere iner.Bu sıvının enjeksiyonu diz osteoartritinde bir tedavi seceneğidir.

Tedavide kullanımı

Diz osteoartritinde tedavinin ilk amacı ağrıyı ortadan kaldırmaktır. Normal olarak ağrı kesiciler -ibubrufen, diclofenac gibi- ve fizyoterapi kullanılmakta, zaman zaman lokal ağrı kesiciler teaviye eklenebilmektedir. Bu tedaviler bazen yetrsiz olmakta zaman zaman da yan etkileri ortaya cıkmaktadır. Bu durumda alternatif tedavi yontemleri ve cerrahi yontemler devreye girmektedir.

Eklem ici kayganlaştırıcı sıvı enjeksiyonları bazı hastalarda ilac ve fizyoterapi ile giderilemeyen ağrıları gidermek mumkun olmaktadır. Horoz ibiği ve sentetik olarak uretilen iki farklı preparat vardır. Yumurta ve kumes hayvanı urunlerine allerjisi olanlarda sentetik preperat tercih edilmelidir.

Diz eklem sıvısında artış varsa hyoluronik asit enjeksiyonu oncesi artmış sıvı alınmalıdır. Tek defada gerekli madde verilebilirsede genellikle 3-5 defada işlem tamamlanır.

Etkileri

Kısa donemdeki etkiler
Hiyoluronik asit cok hızlı bir ağrı kesici etkiye sahip değilir.
Enjeksiyon sonrası ağrı, sıcaklık artışı, hafif şişme gibi lokal reaksiyon bulguları gorulebilir. Bu bulgular genellikle uzun surmez ve buz uygulamasına iyi cevap verir.
Enjeksiyon sonrası ilk 48 saat dize fazla yuklenmekten, orneğin uzun sure ayakta durmaktan, koşmaktan ve ağır kaldırmaktan kacınılmalıdır.
Uzun donemdeki etkiler
Enjeksiyondan bir sure gectikten sonra diz ağrısında bir azalma olur.
Hiyoluronik asit odem giderici ve ağrı kesici olrak etki ettiği gibi vucudun kendi uretiminide uyarır.
Etki ortalama 6-9 aya kadar etki edebilir.
Bu yontem herkeste işe yaramayabilir. Aynı zamanda cok pahalıdır. Eğer kullanılan klasik tedavi işe yarıyorsa bu yontem kulanılmamalıdır. Enjeksiyon tedavisi diğer yontemlerin işe yaramadığında ve gerekli cerrahiyi geciktirmek icin kullanılmalıdır. Bu konu doktorunuzla tartışılması gereken bir konudur.

7. Eklem ici kortizon enjeksiyonu

Dizde şişlik olan durumlarda en fazla 2-3 kez eklem ici kortizon uygulaması şişliğin ve ağrının kontrolunu sağlayabilir. İleri kireclenmelerde yine en fazla 2-3 kez uygulanan kortizon hastaların ağrılarını gecici sure kontrol edebilir.

Hafif-orta kireclenmelerde kortizon uygulaması kireclenmenin ilerlemesini hızlandırır. Yine 3 den fazla kortizon uygulaması dizde lokal kemik erimesine neden olur. Bu nedenle hangi gerekce ile olursa olsun 3 ten fazla kortizon uygulanmasının onermiyoruz.

8. Fizik tedavi ve Rehabilitasyon

Fizik tedavi ve rehabilitasyon kireclenmelerin başlangıc evrelerinde ve ozellikle de diz kapağı altındaki kireclenmelerde cok etkili olabilir. İlerleyen aşamalarda ise fizik tedavi etkisi azalır. Bazen cok uzun sureli fizik tedavi uygulamaları onerilmektedir. Biz İstanbul Ortopedi Grubu olarak 10 seans fizik tedaviye hic yanıt yoksa veya son 5 seans fizik tedavi seansında duzelme konusunda ilerleme olmuyorsa fizik tedaviye son veriyoruz. Duzelme devam ettiği surece fizik tedaviye devam ediyoruz.

9. Kireclenmelerde artroskopik cerrahi

Dizde hafif-orta kireclenmelerde başarılı sonuclar alınabilen bir yontemdir. Ozellikle de diz kapağı altındaki kireclenmelerde (on diz ağrılarına bakınız) artroskobik cerrahi ile cok iyi sonuclar alınmaktadır.

Artroskobik cerrahi de eklem icine kucuk bir delikten bir kamera yerleştirilerek goruntu monitore aktarılır. Sonrasında da operator yine kucuk bir delikten eklem icine sokulan değişik cerrahi aletlerle monitorden izleyerek operasyonu gercekleştirir. Artroskobik cerrahide kullanılan cerrahi aletler kalem ucu buyukluğundedir.

Avantajları;
Eklem icindeki meniskus, kıkırdak, bağlar ağrı duyusu olmayan dokulardır. Artroskobik cerrahi cevre dokulara zarar vermeden ve yaralamadan direkt eklem icine girilmesine ve sadece hasta olan dokulara mudahale edilmesine olanak sağlar. Boylece operasyon sonrası son derece rahattır.
Artroskobik cerrahi sırasında eklem ici yapıları cok yakın ve buyutulmuş olarak gorulur. Bu sayede hastalıklı dokular cok daha iyi teşhis ve tedavi edilebilirler.
Artroskobik cerrahide eklem hareketlerini sağlayan iyileşmesi zor ve ağrılı adele, kapsul gibi dokulara hic dokunulmamaktadır. Boylece ameliyat sonrası eklem hareketleri ağrısız ve rahat tır. Ayrıca ameliyat yarası, kanama olmadığından pansuman ihtiyacıda yoktur. Enfeksiyon riski de acık cerrahilere gore cok duşuktur.
Diz Artroskobik cerrahisi yarım santimlik 2 kucuk delik aracılığıyla gercekleştirilir.

Bir diz kireclenmesinde hastanın artroskopik cerrahisinden yararlanıp yararlanmayacağı kesinlikle cevaplanması zor bir sorudur. Burada ayakta cekilen diz rontgenleri cok yararlıdır. Dizin ic yarısında daralma yok veya cok hafif ise hastaların artroskopiden yararlanabileceği soylenebilir. Dizde daralmanın az olmasına rağmen kıkırdağın ileri hasarlandığı durumlarda hastanın ağrısı gecmeyebilir. Kıkırdağın durumu hakkında MR ipucları verse de kesin durum tespiti ancak artroskopi sırasında yapılabilir.

Yine de hastaların kesinlikle bilmesi gereken en onemli konu kireclenmelerde artroskopi hastaların yakınmalarını gecici olarak tedavi etmek icin yapılır ve sonuc hakkında garanti verilemez. İleri yaşlarda artroskopi sonrası tamamen ağrısız 10 yıl geciren hastalar olduğu gibi genc yaşlarda artroskopiden yarar gormeyen hastalarda vardır. Bu konuda diz konusunda deneyimli bir ortopedistle karar vermenizi oneririz.

Kireclenmelerde artroskopik cerrahi ile diz icindeki hasarlı kıkırdağın, yırtık meniskuslerin temizlenip duzeltilmesi yapılır. Sık kullanılan ve kıkırdak-meniskus duzensizliklerini traşlayarak duzeltmeye dayanan bir yontemdir. Burada yeni kıkırdak oluşumu soz konusu değildir. Sadece yuzeylerin duzeltilmesi ile surtunmeyi, aşınmayı ve ağrıyı azaltmayı amaclar. Kolay bir teknik olmakla birlikte cok nazik yapılması gereken bir işlemdir. Fazlası aşırı kıkırdak kaybı ile daha fazla probleme neden olabilir.

Hastalar 4 saat hastanede tutulmakta ve sonrasında evlerine yollanmaktadır. Ameliyat sonrası ağrı olmamaktadır. Ameliyattan hemen sonra hasta koltuk değneği kullanmadan direkt bacağına yuk vererek yuruyebilmekte, merdiven inip cıkabilmektedir. 3 gun buz uygulaması ve ev istirahati sonrası hastalar 10-20 gunde gunluk işlerine geri donebilmektedir. Hastalar yuruyuşe 4-6 haf tada başlayabilmekte ve spora 2-3. ay sonunda donmektedirler. Dizde şişme bazen 3 aya kadar devam etmekte fakat gunluk aktiviteleri cok fazla etkilememektedir.
İstanbul Ortopedi Grubu olarak operasyon sonrası fizik tedavi genellikle onerilmektedir.

10. Kemik yonlendirme ameliyatları

Genc ve dizin ic yarısının daraldığı dış yarısının ise sağlıklı olduğu durumlarda yapılır. Kaval kemiğine yapılan bir acı değiştirme operasyonu bacağın yonu dışarı doğru değiştirilir. Boylece yurume anında ağırlık icten dışa aktarılarak hastanın dizin sağlam dış yarısını kullanması sağlanır. Bu operasyon sonrası hastaların buyuk kısmında 5-10 yıl rahat bir yaşam sağlanabilmektedir.

Acık yapılan bir operasyondur. Kemiğe yapılacak tespit yontemine gore operasyon sonrası takip belirlenir. Biz İstanbul Ortopedi Grubu olarak plak-vida tespiti uygulamaktayız. Hastalarımız ameliyatın ertesi gunu bir dizlik yardımıyla bacağa yuk vererek yuruyebilmekte yuk vermeden dizlerini bukmelerine izin vermekteyiz.

11. Diz protezi

Dizde diğer tedavi yontemlerine cevap vermeyen kireclenmeler diz protezi ile tedavi edilir. Protez denince dizde eklem yapan uc kemiğin eklem yuzeylerinin kesilerek cıkarılması ve bu yuzeylerin metal ve plastik parcalar ile kaplanmasıdır.

Protez ilac, diz ici enjeksiyon ve fizik tedaviye cevap vermeyen kireclenmelerde diz artroskopisinden ve yonlendirme ameliyatlarından yarar gormeyeceği duşunulen ya da daha once bu operasyonları gecirdikten sonra yakınmaları yineleyen hastalarda iyi bir secenektir. Yukarıdaki alternatif tedavilere cevap yok ve diz sorunları hastanın hayat standartını bozuyorsa diz protezi gereklidir denebilir. Gunumuzde protez omrunun 20-25 yıla uzadığı duşunulurse yapım yaşı yerine hayat standartı kavramı daha onemli hale gelmiştir. Yine de 55 yaş altındaki kişilerde diğer tedavi yontemleri sonuna kadar denenmelidir. 55-65 yaşları arası diğer tedavi yontemleri avantajlı olabilir. 65 yaş uzeri rahatlıkla uygulanabilir. ( Bkz: Diz Protezi )

KARAR REHBERİ

Ana karar verme kriteri ağrıdır. Aşağıdaki karar rehberi dunyada genel kabul goren ve İstanbul Ortopedi Grubu olarak buyuk oranda uyguladığımız bir rehberdir. Unutmamak gerekir ki bazı kişilerde bu rehberin dışında uygulamalar gerekebilir.
1. 45 yaş altı - Bu yaş grubu kireclenmeler genellikle gecirilmiş kırıklar, diz operasyonları, romatizmal hastalıklara bağlıdır. Fonksiyonu ileri derecede bozan romatizmal hastalıklara bağlı kireclenmelerde protez seceneği kullanılabilir. Bunun dışındaki durumlarda kıkırdak operasyonları, kadavradan meniskus ve kıkırdak nakli gibi secenekler ile kalıcı veya uzun sureli bir cozum uretilmelidir. Cok hafif lezyonlar dışında hastaları fazlaca bekletmeden tedavileri yapılmalıdır. Aksi halde lezyon hızla ilerleyerek son derece komplike problemler gelişebilir.

2. 45-55 yaş arası - Bu yaş grubu kireclenmeler genellikle gecirilmiş kırıklar, diz operasyonları, romatizmal hastalıklara bağlıdır. Fonksiyonu ileri derecede bozan romatizmal hastalıklara bağlı kireclenmelerde protez seceneği kullanılabilir. Diğer hastalarda ilac, eklem ici enjeksiyonlar, glukosamin-kondroitin tabletleri, fizik tedavi gibi yontemler oncelikle denenebilir. Yanıt elde edilmediği durumlarda artroskopik cerrahi ve/veya yonlendirme cerrahileri kullanılabilir. Bunlara yanıt vermeyen ve hayat standartını bozan hastalarda protez onerilebilir.

3. 55-65 yaş arası - Hastalarda ilac, eklem ici enjeksiyonlar, glukosamin-kondroitin tabletleri, fizik tedavi gibi yontemler oncelikle denenebilir. Yanıt elde edilmediği durumlarda artroskopik cerrahi ve/veya yonlendirme cerrahileri kullanılabilir. Bunlara yanıt vermeyen ve hayat standartını bozan hastalarda protez onerilebilir.

4. 65 yaş uzeri - Hastalarda ilac, eklem ici enjeksiyonlar, glukosamin-kondroitin tabletleri, fizik tedavi gibi yontemler oncelikle denenebilir. Bunlara yanıt vermeyen ve hayat standartını bozan hastalarda protez onerilebilir. Bu yaş grubunda hafif kireclenmelerde veya diz kapağı altı kireclenmelerde artroskopik cerrahi uygulanabilir.