Parkinson hastalığında tedavi oncelikle ilaclarla yapılır. Ancak kullanılan ceşitli ilaclardan yeterli yarar gorulmediği takdirde, ozellikle bazı belirtiler icin ve secilmiş hastalarda cerrahi yontemlere başvurulabilir. Cerrahi girişim uygulanacak hastanın genc veya orta yaşlarda olması, beyin goruntuleme tetkiklerinin normal bulunması ve unutkanlığın olmaması gerekir. Bu şartlar dikkate alınmazsa felc ya da bunama hali gibi bazen kalıcı olabilen sorunlar doğabilir. Ameliyat kararını daima norolog verir ve hastayı beyin cerrahisi uzmanına (noroşirurjiyen) sevk eder. Beyin cerrahı ameliyat yontemi hakkında karar verir ve uygular, daha sonra hasta yine noroloji uzmanının takibine girer.
Beyinde globus pallidus ve subtalamik cekirdek (nukleus) adı verilen bolumlere yapılacak hucre yakma (ablasyon) ya da pil (stimulasyon) girişimlerinden once, doğru hedefi saptama amacıyla, bolgedeki sinir hucrelerinin “ateşleme” hızlarını belirlemek icin mutlaka mikrokayıtlama yapılması gereklidir. Aksi takdirde soz konusu yapılara cok yakın olan substansiya nigra, gorme siniri ya da başka bir yapıda istenilmeden hasar oluşturulabilir. Yurdumuzda mikrokayıtlama donanıma sahip merkezlerin sayısı pek azdır. Diğer yandan talamusa yapılacak cerrahi girişimlerde mikrokayıtlama şart değildir.

Hucre yakma (ablasyon) ameliyatları

Talamotomi: Eskiden beri bilinen bu cerrahi girişimde, beyinde “talamus” adı verilen bolgenin "ventral intermedius" cekirdeğindeki hucrelere iğne elektrodla ulaşılarak (stereotaksi yontemi) hasar oluşturulması sonucu karşı taraf el veya ayaktaki titreme onemli olcude duzelir. Bu girişim oncesinde baş uzerine metal bir cember yerleştirilir ve bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans (MR) cekilerek hedeflenen bolgenin konumu hesaplanır. Daha sonra hastanın saclı derisine bolgesel anestezi uygulanır ve kafatasında kucuk bir giriş yeri acılır. Hasta uyanık halde iken iğne elektrodla talamusun ilgili hucreleri uyarılır ve hasar oluşturulur. O anda karşı taraf el veya ayaktaki titremenin aniden ortadan kalkması hasta icin cok sevindirici bir durumdur. Bu cerrahi girişimde titreme ani olarak duzelir ve % 80-85 oranında tekrarlamaz. Bu girişim tremor dışında karşı beden yarısındaki kas sertliğini, hareket yavaşlığını ve bazen de denge bozukluğunu duzeltir. Ancak bu tedavi yontemi Parkinson hastalığının tum belirtilerini gidermediği gibi, hastalığın ilerlemesini de onlememektedir. Hastalığı yeni başlamış olan genc ve orta yaştaki hastalarda sonuclar cok daha iyidir. Titremesi ilaclarla duzeltilemeyen, ya da yan etkilerinden dolayı ilac kullanamayan hastalarda talamotomi uygundur. Talamotomi girişimi Parkinson hastalığı dışında diğer nedenlere bağlı titreme ya da diğer istemsiz hareketlerin duzeltilmesinde de yarar sağlar.

Hasta secimi uygun yapıldığı takdirde bu cerrahi girişimin onemli bir yan etkisi yoktur. Bazı olgularda gecici konuşma bozukluğu, alt yuz yarısı kaslarında gucsuzluk, dudak veya elde uyuşmalar, nadiren dalgınlık hali olabilmektedir. Ozellikle yuksek tansiyon, diyabet, kalp hastalığı, damar sertliği veya genel sağlığı bozacak başka hastalığı olanlarda yan etkiler daha sıktır. Ayrıca, iki yanlı yapılan ameliyatlar, kalıcı konuşma bozukluğu, yutma gucluğu ya da tek taraflı kol ve bacakta kuvvetsizlik gibi sorunlar yaratabildiği icin onerilmez.


Pallidotomi: Beyinde talamus komşuluğundaki “globus pallidus” adı verilen cekirdeğin ic bolumune stereotaksi yontemiyle hasar oluşturarak yapılır. Bu girişim sonucunda, hastaların coğunda karşı beden yarısında titreme, kas sertliği, hareket yavaşlığı ve en onemlisi levodopaya bağlı “iyi” ve “kotu” donemlerin birbirini izlediği dalgalı seyir ve istemsiz hareketler buyuk olcude duzelmektedir. Bazı hastalarda hareket yavaşlığının her iki beden yarısında duzeldiği de gozlenmektedir. Bu cerrahi uygulama bir kısım hastada yurume ve konuşma bozukluklarına da olumlu etki gostermektedir.


Pil (stimulasyon) ameliyatları


Son yıllarda geliştirilmiş olan ve yurdumuzda da uygulanan bu pahalı yontem, ellerdeki titremeyi durdurma amacıyla uygulanır. Talamotomide ve palidotomide olduğu gibi ilgili beyin bolgelerine stereotaksi yontemi ile girilerek kucuk bir elektrod yerleştirilir. Aynı gun veya 1 hafta sonra hastaya genel anestezi verilerek, beyindeki elektrodun kablo uzantısı koprucuk kemiğinin biraz aşağısında cilt altına yerleştirilen “uyarıcı alete” (stimulator) bağlanır. Surekli olarak yuksek frekanslı uyarı verilir. Ameliyatı yapan beyin cerrahı bir kac hafta icinde, beynin hedef hucrelerine yuksek frekanslı akım verecek şekilde stimulatorun frekansını ayarlar. Piller yaklaşık 5 yıl sureyle kullanılır.

Talamik ve pallidal stimulasyonda endikasyonlar ablasyon tekniğindeki ile aynıdır. Stimulasyon ameliyatlarının ablasyon girişimlerine gore avantajları, hedef yapılarda lezyon oluşturmadığı icin reversibl olması (istenildiği zaman elektrodun cıkarılabilmesi) ve risk oluşturmadan bilateral uygulanılabilmesidir. Cok nadir olarak gecici dizartri, paresteziler, infeksiyon veya minor hemorajiler gibi yan etkiler gorulebilmektedir.


Subtalamik nukleus stimulasyonu: Son yıllarda geliştirilen ve deneyimler arttıkca en başarılı bolge olduğu anlaşılan subtalamik nukleus uygulamalarında hareket yavaşlığı, levodopanın kullanımına bağlı motor komplikasyonlar kadar titreme de duzelmektedir. Bu gozlemlere dayanarak, yalnızca titremenin duzelmesini sağlayan talamik girişimler giderek terkedilmektedir.


Hucre nakli (transplantasyon) ameliyatları


Son yıllarda Parkinson hastalığının cerrahi tedavisinde yeni bir yaklaşım, dopamin sentez edebilen hucrelerin striyatuma naklidir. Dopamin hucreleri bobrekustu bezlerinde de bulunmaktadır. Bu nedenle hastanın kendi bobrek ustu bezlerindeki bu hucrelerin kendi beynine nakli denenmiş, ancak hucreler uzun sure yaşamamıştır.

İnsan cenininin dopamin iceren beyin hucreleri hastaların striyatumuna nakledildiğinde nispeten daha uzun sure canlı kalmışlardır. Fakat aynı anda 8 haftadan kucuk 4 ceninin gerekli olması, doku reddi gelişme olasılığına karşı surekli bağışıklık sistemini baskılayıcı ilac kullanma zorunluluğu ve cozumlenememiş etik sorunlar nedeniyle yaygınlaşmamış bir cerrahi yontemdir. Başka nedenlerden vefat etmiş bir hastanın yapılan otopsisinde ekilmiş olan hucrelerin iki yıl sonra hala yaşadıkları gosterilmiştir. Bu ameliyatlarda cenin dokusunun, sinir hucrelerinin yaşamlarını surdurmesi ve hucreler arası yeni bağlantılar oluşturmaları icin gerekli olan “trofik faktorleri” serbestleştirdiği sanılmaktadır.


Henuz araştırma safhasındaki yeni tedaviler


Gen tedavileri
Gelecekte Parkinson hastalığı tedaisinde umut vaad eden, ancak henuz deneysel duzeyde olan ve uzerlerinde calışılan iki tip yontem vardır:

1. Hastanın bağ dokusu hucreleri olan fibroblastlarının laboratuarda değişikliğe uğratılarak tekrar hastaya nakledildiği gen tedavisi: Bu hipoteze gore, Parkinson hastasının bağ doku hucreleri olan fibroblastları laboratuar ortamında, kalıtsal bilgiyi taşıyan yapı olan DNA'ları değişikliğe uğratılarak, dopamin yapımında rol alan tirozin hidroksilaz enzimini sentez edecek hucrelere donuşturulur. Daha sonra, değişikliğe uğratılmış bu hucreler stereotaksik yontemle hastanın striyatum bolgesine ekilir ve yaşadıkları surece dopamin uretirler. Maymunlarda bu hucrelerin 4 ay canlı ve işlevsel kalabildiği gosterilmiştir.

2. Hasta bedeninde gen nakli: Teoriye gore dopamin sentezini kodlayan izole DNA parcası lentiviruslerin genetik koduna eklenir ve Parkinson hastasına bu virusler bulaştırılır. Lentivirusler hastalığa yol acmaksızın kendilerini tum sinir hucrelerinin DNA'sına ekleyebilirler. Dopamin sentezini sağlayacak bicimde şekillenmiş bu viruslerin hastalık belirtilerini ortadan kaldıracağı umulmaktadır. Bu konudaki araştırmalar surmektedir.

Kaynakarkinsondernegi.org