Kalınbağırsak tumorleri iyi ya da kotu huylu olabilir. İyi huylu tumorler oldukca seyrek, kotu huylular ise cok daha yaygındır. Kotu huylu bağırsak tumorleri sindirim kanalında gorulen tumorler arasında, mide ve duz bağırsak (rektum) kanserlerinden hemen sonra ucuncu sırada gelir. Yemek borusu kanseri ve sindirim kanalının oteki bolumlerinde rastlanan kanserlerden ise daha yaygındırlar. Bu kanser turu genellikle erişkinlik ve yaşlılık doneminde gorulur.
Klinik acıdan onemli bir nokta, sağ kalınbağırsak capının sol bağırsağınkine oranla daha buyuk olmasıdır. Bu nedenle bağırsaktaki geciş ile ilgili yakınmalar sol yanda sağa gore daha erken gorulur; başka bir deyişle sol kalınbağırsak kanserlerinin hastalık belirtileri sağ kalınbağırsaktan daha cabuk ortaya cıkar.

NEDENLERİ

Kalınbağırsak kanserinin nedeni bilinmemektedir, ama kanser oluşumunu hazırlayan etkenler iyi bilinir.

- Cevresel etkenler. Kanser yapıcı etkenlerin harekete gecmesini sağlayan ve onları yonlendiren cevresel etkenler vardır.

Amyant işcilerinde, dokuma sanayisinde, celik dokumhanelerinde ve sentetik iplikle halı dokunan fabrikalarda calışan işcilerde kalınbağırsak kanserine yakalanma tehlikesi daha coktur.

Selenyumun kalınbağırsak kanserindeki etkisi tartışmalıdır. Kalınbağırsak kanseri hastalarının kanlarındaki selenyum duzeyi duşuk bulunmuştur. Su ve toprağında yuksek oranda selenyum bulunan bolgelerde kalınbağırsak-duz bağırsak kanserlerine bağlı olumlerde azalma saptanmıştır.

- Beslenmeye bağlı etkenler. Gunumuzde henuz bağırsak kanserine neden olan kanser yapıcı bir hastalık etkeni saptanmamıştır. Batı tipi beslenme, bağırsak kanseri tehlikesini artıran bir etkendir. Orneğin, kalınbağırsak kanserinden olumlerle hayvansal yağ tuketimi

arasında kuvvetli bir ilişki vardır. Fazla bira tuketiminin de duz bağırsak (rektum) kanserine yol acabileceği duşunulmektedir. Lahana ve Bruksel lahanası gibi bazı sebzelerin kalınbağırsak kanserine karşı koruyucu etkisi vardır. Bunların icerdiği yukseltgeme onleyici (anti oksidan) maddelerin, kemirici hayvanlarda, polisiklik (birden cok karbon halkası taşıyan) hidrokarbonların yol actığı kanser oluşumunu engellediği belirtilmiştir.

Lifli besinlerle beslenmenin de koruyucu etkisinden soz edilir. Bu varsayıma gore, daha cok lifli besinler tuketen Afrika toplumlarında, Batılı beslenme alışkanlıklarına sahip toplumlara oranla kalınbağırsak-duz bağırsak kanserinin gorulme sıklığı cok daha azdır.

- Kalıtsal etkenler. Kalıtsal etkenlerin cok onemli olduğu gorulmektedir.

- Kanserli hasta ailelerinde kansere yakalanma olasılığı nufusun oteki bolumune gore daha yuksektir.

- Ailesel polipoz ve Gardner Sendromu gibi iki kalıtsal hastalık buyuk oranda kalınbağırsak kanserine eşlik eder.

- Meme, rahim ve yumurtalık kanserine yakalanmış hastaların ailelerinde kalın-bağırsak kanseri sıklığı yuksektir.

- Kalınbağırsak kanserinin yuksek oranda gorulduğu ailelerde, hastalar genellikle genctir; sağ kalınbağırsak tumorune daha cok rastlanır; birkac organda tumor vardır.

Bazı olgularda bağırsak tumoru meme ve dolyatağı tumorleriyle birlikte gorulebilir.

KANSER ONCESİNDE GORULEN LEZYONLAR

- Polipler. Sindirim kanalında boşluğa doğru cıkıntı yapmış, saplı ya da sapsız oluşumlara polip denir. Yalnız adenometoz polipler kanser oncesi gorulen lezyonlardandır.

Polip-kanser ilişkisi aşağıdaki ozellikleri gosterir:

- kanser-adenom birlikteliği oldukca sıktır;

- adenomlar ile kalınbağırsak ve duzbağırsak kanserlerinin vucutta dağılımı birbirine benzer;

- adenom ve karsinomların yaşa bağlı olarak cizdiği eğriler yaklaşık 10 yıllık bir farkla koşut gider;

- adenomların seyrek gorulduğu ulkelerde kanserin gorulme oranı duşuktur;

- kalınbağırsak boyunca saptanan poliplerin yaygın bicimde kesilip alındığı toplumlarda kanser gorulme sıklığı daha azdır.

Gunumuzde adenomların kanser yapıcı lezyonlar olduğu genellikle kabul edilmiştir. Adenomlardan kanser gelişme tehlikesi polipin buyukluğuyle, hucre tipiyle, doku yapımındaki değişiklik derecesiyle (displazi) ve poliplerin sayısıyla ilişkilidir.

- Duzbağırsak ve kalınbağırsağın ulserli iltihabı. Duz bağırsak ve kalınbağırsakta iltihabi hastalığı (Crohn hastalığı ve ulserli kolit) olan kişilerde, hastalığın ileri yıllarında kalınbağırsak kanseri oluşma tehlikesinin genel nufusa oranla 10 kat daha fazla olduğu kabul edilir. Bu hastalarda kanser normal kişilerden 20 yıl kadar daha once, 30-40 yaşlarında gorulur.

Cocukluk cağında başlayan duzbağırsak ve kalınbağırsak iltihabı olgulannda, hastalık suresi 10 yılı bulduğunda buyuk olasılıkla hastalığın uzamasına da bağlı olarak kanser tehlikesi artar. Duzbağırsak ve kalınbağırsaklarında ulserli iltihap olan hastalarda, hastalık suresi 30 yılı gectiğinde ve olay kalınbağırsağın tumune yayıldığında kansere yakalanma oranı yuzde 56 ya cıkar.

Bu hastalarda erken kanser tanısı oldukca zordur. Belirtiler her iki hastalıkta da birbirine cok benzer. Ayrıca radyolojik bulguların yorumlanmasında guclukler gorulebilir. Kesin tanı, kalınbağırsağın bir alet yardımıyla doğrudan gozlemlenip (kolonoskopi) değişik bolgelerinden bircok ornek alınarak (biyopsi) bunların incelenmesiyle konulur.

- Divertikuller. Tumorun bulunduğu kalınbağırsak bolumunun dışa doğru cepleşmesi 60 yaşın uzerindeki kişilerin yuzde 40-50 sinde gorulur. Bu nedenle sık gorulen bir belirtidir. Cok sayıda divertikul oluşumu (divertikuloz) kanser yapıcı bir hastalık değildir.

- Safrakesesinin cıkartılması (kolesistektomi). Safrakesesi aclık durumunda onemli miktarda safra tuzu icerir. Safrakesesi ameliyatla alınınca bu birikim gercekleşemediğinden, safra tuzları olanca hızıyla dolaşır. Boylece bağırsak bakterilerinde safra tuzlan daha cok gorulur ve safra asitleri artar. Bunların metabolizmasından kalınbağırsak ve duzbağırsak mukozası icin kanser yapıcı kabul edilen birtakım maddeler turer. Bu nedenle gecmiş yıllarda safrakesesinin alınmasının kalınbağırsak kanserinin oluşmasında bir tehlike etkeni olabileceği tartışılmıştı. Son yıllardaki klinik calışmalarda ise, safrakesesi alınan kişilerde kalınbağırsak kanserine yakalanma oranının daha yuksek olduğuna ilişkin belirgin bir sonuc alınamamıştır.

TUMOR TİPLERİ

İlk olarak kanserin tek başına gorulduğunu belirtmek gerekir, yani hastalık bağırsağın yalnızca bir bolumunde yerleşir. Bazı olgularda bağırsağın birden cok yerinde tumor kutlesine rastlanabilir. Başlıca uc tipi vardır: Ulserli tip, vejetan tip ve skiroz tip.

Ulserli kanserin ozelliği, tumor icindeki damarların yıkımı sonucunda tumor kutlesi uzerinde geniş yaraların (ulserlerin) bulunmasıdır. Ulserleşme ilerleyicidir; bağırsak duvarını derinliğine aşındırma eğilimini gosterir. Sonraki aşamada karın zarına ya da daha once gelişen yapışıklıklar sonucunda kanserli bolgeye yaklaşmış oteki organlara doğru aşınma surebilir. Vejetan tip kanser, oncelikle bağırsak kanalına doğru buyuyen, once daralma sonra da butunuyle tıkanmaya neden olan et yığını gorunumunde bir kutleyle belirlenir. Bu kutle cevresinde genellikle doku olumlerine bağlı gelişmeler, kutlenin kendisinde de bazı bicim bozuklukları ve kanamalar gorulebilir. Skiroz kanser tipinde ise tumor bağırsak kanalının icine sarkmadan bağırsak duvarında ortaya cıkar. Her kanser tipinde sonuc az cok aynıdır. Kanser hucrelerinin yerleştiği bolgede bağırsak duvarı kalınlaşır. Bu da bağırsak kanalının daralmasına yol acar.

TUMORUN YAYILIMI

Uzun ya da kısa suren birinci donemden sonra, kanser birincil yerleşim alanından organizmanın başka bolgelerine doğru yayılma eğilimine girerek metastaz adı verilen ikindi odaklar yapar.

Kotu huylu kalınbağırsak tumorlerinin yayılımı değişik yollar izler. Kanser hucreleri kapı toplardamarı yoluyla karaciğere gelir ve burada bircok yayılım odakları oluşturur. Bu odaklar beyazımsı, sert, karaciğer yuzeyinden kabarık, yuvarlak oluşumlardır. Kanser hucreleri daha sonra kan yoluyla akciğere ulaşır. Kalınbağırsağın zengin lenf ağı, lenfler yoluyla yayılmayı kolaylaştırır. Kanser hucreleri ust ve alt bağırsak askısı (mezenter) damarlarıyla birlikte giden lenf damarları yoluyla once kalınbağırsağın yanındaki ve ustundeki lenf duğumlerini, sonra orta bolumdeki lenf duğumlerini, son aşamada ise merkezi bağırsak askısı lenf duğumlerini tutar. Tutulan lenf bezleri buyur ama en belirgin değişim, sertliklerindeki artıştır.

Bir başka yol, bağırsaklarda oluşan doğrudan yayılmadır. Kanserli doku parcacıkları ana kutleden koparak sindirim kanalını izleyip, bağırsağın daha aşağı bolumlerine gider ve orada yerleşirler. Burada buyuyup gelişerek, kaynaklandıkları kanser kutlesinin boyutlarına bile ulaşabilirler.

Kanserin son yayılma bicimi bağırsak duvarı icinde gercekleşir. Kanser, duvar icindeki lenf damarlarını izleyerek, bağırsak duvarı boyunca karın zarına kadar gider ve birincil kanser kutlesinin kapladığı alandan daha geniş bir bolgeye yayılır. Kanser hucreleri karın zarına ulaşınca cevreye yayılarak kanlı asit (karın boşluğunda kanlı sıvı toplanması) oluşturan yaygın karın zarı kanserine yol acarlar. Bu tabloda karın zarı buyuk miktarda kanlı sıvı ureterek kanser hucrelerinin saldırısına karşı koymaya calışır ya da kanser hucreleri Douglas boşluğuna (erkekte duzbağırsak ile idrar torbası arasındaki, kadında ise duzbağırsak ile dolyatağı arasındaki cukur alan) ve kadınlarda her iki yumurtalığa yerleşir. Karın zarına ulaşan kanser komşuluk yoluyla da yayılabilir. Boylece incebağırsağın kıvrımlarında, bobrek ve idrar borularında, omurganın bel ve kuyruksokumu arasındaki bolumu ile mesanede kanser gorulebilir.

Kanserin geniş yayılımı, koklu bir cerrahi girişimi engeller. Hasta bu nedenle ameliyat edilemez. Lenf yoluyla yayılan yerel kanserler bu grupta yer almaz.

Ameliyat edilemeyen olgularda, bağırsak kanalında gecişin aksamaması icin yalnızca belirtilere yonelik cerrahi yontemlere başvurulur. Bu tur girişimler hastanın yaşam suresini uzatmada pek etkili değildir. Tedavinin en onemli noktası erken tanıdır.

BELİRTİLERİ

Kalınbağırsak kanseri belirtileri ilerleyicidir ve birbirini izleyen uc evre gozlenir. Bu evreler daralma oncesi evre, daralma evresi ve tıkanma evresi olarak adlandırılabilir.

Bunların en onemlisi ilk evredir. Bu aşamada kanser henuz bağırsak kanalını daraltacak buyukluğe ulaşamamıştır, yani daha gelişiminin başlangıc evresindedir. Başlangıc doneminde hastalar tam olarak tanımlayamadıkları ceşitli yakınmalar belirtir. Kanserin geliştiği yere uyan karnın belirli bir bolgesinde gecici dolgunluk duyusu, cekilme tanımlarlar. Bu yakınma gercek bir ağrı değildir. Daha sonra pek acıklanamayan iştah azalması, hafif kilo yitimi ve cabuk yorulma gorulur. Bazen birkac gun suren ve geldiği gibi birden kesilen ishal de gorulebilir.

Bazen de ishal yerine dışkıyı yumuşatıcı ilaclara (mushiller) karşın gecmeyen inatcı kabızlık vardır. Bu başlangıc belirtileri goz ardı edilmemelidir. Gercekte belirtilerden hicbiri kalınbağırsak kanserine ozgu olmasa da, bağırsakta olağandışı birtakım olayları duşunduren belirtilerin biri bile hastayı kuşkulandırmalı ve sorununu acıklığa kavuşturmak icin bir radyolojik inceleme yaptırmalıdır. İnceleme sonucu olumluysa, hasta kafasındaki sorunu cozerek rahatlayacaktır. Ama kanser tipinde organik bir lezyon bulunursa hic zaman yitirmeden cerrahi tedaviye başvurulmalıdır. Erken yakalanan tumorun cerrahi girişim ile butunuyle alınma olasılığı vardır ve hasta tam olarak iyileşeceğini umit edebilir.

Zaman yitirdikce daralma oncesi evreden, daralma evresine girilir. Bu evrede kanser daha da buyuyerek bağırsak kanalını daraltır. Boylece daralmanın olduğu yerde bağırsak gecişi zorlaşır, daralma yerinin onunde bağırsak iceriği birikir ve kokuşma başlar. Orselenen bağırsak bolumunde salgı ve ozellikle kasılmaların artmasıyla biriken bağırsak iceriği, kanser kitlesinin oluşturduğu engelin otesine doğru gecmeye zorlanır. Klinik olarak, bu olaylar bağırsak kasılmalarına bağlı ağrı nobetleri, donuşumlu ishal ve kabızlık donemleriyle ortaya cıkar. Ozellikle bu belirtilerin zamanlaması cok onemlidir. Once kabızlık donemi, ardından da ağrı nobetleri gorulur. Bağırsak kasılmaları sonucunda engel aşılıp dışkı cıkarılabilir. Kalınbağırsak kanseri duşunulerek tanıya ulaşmanın oldukca kolay olduğu bu donemde bile radyolojik inceleme gerekir ve kuşkulu bir kutle saptandığında cerrahi tedaviye gecilmesi gerekir. Kokten ve cozumleyici bir cerrahi girişim olasılığı bu donemde hala cok gucludur.

Zaman gectikce hastanın genel durumu bozulur; kilo yitimi ve halsizlik artar, iştah azalır. Hasta butun cabalarına karşın yemeklere karşı tiksinti ve bulantı duyar. Giderek artan kansızlık gelişir. Yuz rengi mum beyazıdır. Tıkanma evresi bu belirtilerle kesinleşir. Bağırsak iceriği artık ilerleyeme~, bağırsak kanalı butunuyle kapanmıştır. Tıkanmanın bazı ozellikleri vardır. Bağırsak kanalı birkac gun tam olarak kapalı kalır. Bu sure icinde kanser kutlesindeki doku olumu ve bicim bozuklukları sonucu tıkanma bolgesinde bir bolum acılarak gecişe olanak sağlar. Ama bu acılıp-kapanma olayları iki-uc kez yinelendikten sonra bağırsak bir daha acılmamak uzere kapanır. Hastanın genel durumu hızla bozulur, sıvı yitimi artar ve zehirli maddeler kan dolaşımına gecer. Bazı durumlarda hasta ne yazık ki, ancak bu aşamada hastaneye başvurur. Tıkanma yerini saptamak amacıyla kontrast madde verilmeden yapılan radyolojik karın incelemesinden sonra, hastanın karı acılarak tumorun cıkartılıp, cıkartılamayacağına karar verilir.

Bu evrede radikal girişim olasılığı buyuk olcude azalmıştır.

Kalınbağırsak ve duzbağırsak kanserinin onemli bir belirtisi makattan dışkıyla birlikte kan gelmesidir. Bu durumda hemen endoskopik inceleme yaptırılmalıdır. Ozellikle duzbağırsak tumorlerinin saptanmasında radyolojik inceleme tek başına yeterli değildir.

KOMPLİKASYONLAR

Bazı durumlarda, daha tıkanma evresine gelmeden ortaya cıkan istenmeyen durumlar hastalığın gidişini hızla kotuleştirir: Kalınbağırsak iceriğinde buyuk miktarda mikrop bulunduğu goz onune alınırsa, oluşan bağırsak delinmesine bağlı ağır gidişli ve yaygın karın zarı iltihabının gelişmesi; karın icindeki oteki organlarla bağırsak arasında fistul oluşması; ya da birkac kan damarının yıkımı sonucunda ağır ve olumcul sonuclar doğurabilecek kanamaların başlaması başlıca komplikasyonlardır.

TANI

Kalınbağırsak kanseri tamsı erken konmalıdır. Bu amacla, rontgen ışınlarını gecirmeyen madde iceren bir lavman yapıldıktan sonra cekilen filmler, dışkıda gizli kan aranması, dışkıda kanser hucrelerinin araştırılması, hastanın klinik bulgulan ile birlikte değerlendirilir. Klinikte yeni kullanılmaya başlanan kolonoskopi cok yararlıdır. Gunumuzde 1,5 metre uzunluğa ulaşabilen bukulebilir aletler aracılığıyla bağırsağın hastalıklı bolumu doğrudan gorulebilmekte, belirlenen yerlerden istenilen doku ornekleri alınabilmektedir. Kolonoskopi poliplerin saptanmasında ve bunların kolonoskop icinden gecen teller ve elektrikli koterler aracılığıyla cıkanlmasmda da cok yararlıdır. Kalınbağırsak kanseri ve poliplerin birlikte bulunduğu durumlarda, ameliyat edilen bolumun dışındaki butun polipler de temizlenmelidir.

Kalınbağırsak kanseri tanısı konduktan sonra tedavi yontemi hemen secilmeli ve bu da cerrahi tedavi olmalıdır. Cerrahi tedavi acısından kalınbağırsağın sağ yan kanserleri ile sol yan kanserleri ayrılmalıdır. Ayrıca kanserin ameliyatla alınıp alınamayacağının bilinmesi de cok onemlidir. Karaciğere, dalağa, akciğere yayılmış kanserler ile komşu organları tutmuş kanser turleri ameliyat edilebilme sınırını aşar. Bu durumun anlaşılabilmesi ancak cerrahi girişim sırasında yayılım odaklarının ya da cevre dokularda tutulmanın gozlenmesi ile olanaklıdır.

Kalınbağırsağında ya da duzbağırsağında kanser bulunduğu saptanan tum hastaların idrar yollarının incelenmesi (kanser idrar borularına ve/ya da idrar torbasına yayılabilir); bir goğus filminin cekilmesi (akciğer yayılımı) ve karın bolgesinin bilgisayarlı tomografisinin cekilmesi (CAT) (karaciğer ve lenf bezlerine yayılımın saptanması icin) zorunludur.

Her ne kadar tanı icin yetersiz olsa da, doğrudan karın filminin cekilmesi kalınbağırsak ya da duzbağırsak kanseri kuşkusu uyandırabilecek bulgular suna-bilir: Bir kalınbağırsak bolumunde dışkının hemen hic olmaması, ote yanda ise gaz ve dışkı birikmesi kanser kuşkusu uyandırabilecek bir bulgudur.

CERRAHİ GİRİŞİM

Ameliyatına karar verilen sağ kalınbağırsak kanseri olgusunda sağ hemikolektomi yapılır. Bu ameliyatta korbağır sak ve ileumun son kısmı ile sağ kalın-bağırsak kesilerek cıkartılır. İleum ile yatay kalınbağırsak birbirine ağızlaştırılır. Tumor ameliyatla cıkartılabilecek durumda değilse, kanserli bolge yerinde bırakılır. Bu bolgenin bağırsak iceriği dolaşımının dışında tutulması sağlanarak ileumun son kıvrımı yatay kalınbağırsak ile ağızlaştırılır. Bu gecici cerrahi girişim hastaya ancak belli bir sure icin rahatlama sağlar. Kanser sol kalınbağırsaktaysa ve ameliyata uygun evredeyse, genel olarak sol hemikolektomi yapılır; yani inen kalınbağırsağın tumu cıkartılarak yatay kalınbağırsak ile kalınbağırsağın son kısmı birbirine ağızlaştırılır. Kanserli kutle cıkartılamayacak durumdaysa yatay kalınbağırsak ile kalınbağırsağın son kısmı birbirleriyle ağızlaştırılır ve biraz once değinilen, cıkartılamayacak durumdaki sağ kalınbağırsak kanserine uygulanan gecici girişim burada da gercekleştirilir.

Tumorun makata cok yakın olduğu durumlarda ise kalınbağırsağın sağlam parcası karın zarına ağızlaştırılır (kolostomi) ve dışkılama bir torba aracılığıyla gercekleştirilir.

Cerrahi tedavi genellikle başarılı sonuclar verir. Radikal cerrahi tedaviden sonra 5 yıllık yaşama suresi yuzde 60 a yakındır. Bu oran erken tanı konan olgularda daha da yuksek olabilir.

ONLEMLER

Kalınbağırsak kanserlerinin onlenmesi icin, koruyucu onlemlerin alınmasının yanı sıra kanserin erken bir evrede tanınması amaclanır. Son yıllarda standartlara bağlanmış olcum ve yontemler kullanılarak bircok kanser tarama programı gercekleştirilmiştir. Gunumuzde kalın-bağırsak kanseri tanısında en yaygın kullanılan inceleme yontemi dışkıda gizli kan aranmasıdır (bak. Cilt 6: Tanıya Yardımcı İncelemeler).

Duzbağırsağa (rektum) makattan parmak sokularak yapılan muayene tek başına tanıya goturmede yetersizdir, cunku parmakla ulaşılabilen bolumdeki kanserler yalnızca yuzde 15 oranındadır.

Rektosigmoidoskopi (duzbağırsağın ve sigmoit kolonun sigmoidoskop ile icerden incelenmesi) kalınbağırsak tumorlerinin yuzde 70 inde tanıya ulaşmayı sağlasa da, hastaların uygulamayı cok sıkıntılı bulması, teknik zorluklar ve pahalı olması nedeniyle yaygın olarak kullanılamamaktadır.

Kalınbağırsak kanseri tarama programlarının sonucları incelendiğinde, kanser odaklarının erken tanısı yapılıp tedaviye başlanan olgularda da, hastalığın doğal gidişinin fazla değişmediği gozlenmiştir. Buna karşın, tam donanımlı merkezlerde yapılan tarama testlerinin, kalınbağırsak kanser ve poliplemm erken tanı ve tedavisindeki yararı uzerinde giderek artan bir fikir birliği oluşmaktadır. Ozellikle adenomatoz poliplerin tanı ve tedavisi kalınbağırsak kanserini onlemede cok onemlidir
kaynak:hekimce.com