Guneş, dunyamız icin vazgecilmez enerji kaynağı olarak canlıların gunluk yaşantılarını etkileyen, değişik dalga boyunda ışınları ve bu ışınların değişik gucteki etkileri ile biyolojik olayları başlatan, surduren, hızlandırıp yavaşlatan ve sonuclandıran guclu bir duzenleyicidir.

Ultraviyole ışınları, tıbbın bircok alanında olduğu gibi dermatolojide de tanı ve tedavi amacıyla kullanılırlar.

Ultraviyole ışınları, yer yuzune ulaşan solar radyasyonun yaklaşık % 5' ini oluşturur ve dalga boyları 100-400 nm arasındadır. Bunun % 95-98'i UVA, % 2-5' i UVB'dir, UVC ise yeryuzune ulaşmadan stratosferik ozon tabakasında absorbe edilir. UVA; 320-400 nm, UVB; 280-320 nm, UVC;100-290 nm dalga boylarındadırlar. UVB ışınları başlıca guneş yanığı, bronzlaşma, erken deri yaşlanması ve kanser gelişimi olmak uzere bircok biyolojik etkiden sorumludur. UVA ışınları ise doza bağlı olarak eritem, bronzlaşma, yaşlanma ve kanser oluşumuna neden olmaktadırlar, ancak bu etkilerin ortaya cıkması icin UVB ışınlarının 1000 katı kadar ışın dozuna gerek vardır. UVC ışınları ise karsinojeniktir ancak yeryuzune ulaşamazlar. Deriye ulaşan solar radyasyonun miktarı; ışınların acısı, mevsim, bulunulan yerin ekvatora olan uzaklığı, stratosferik ozon konsantrasyonu, yukseklik, cevre kirliliği, bulut kutlesi gibi etmenlere bağlı olarak değişiklik gosterir. UVA ve UVB ışınları normal deri uzerinde akut ve kronik etkilere sahiptirler. Deriye ozgu fotobiyolojik reaksiyonlar, UVR (Ultraviyole Radyasyonu) enerjisinin derideki ozgul molekuller ya da kromoforlar tarafından absorbe edilmesi ile başlar. Bu enerji ya doğrudan fotokimyasal etki ile ya da DNA'nın yapısal proteinleri uzerinde dolaylı oksidatif etki ile yıkıma yol acar.

Solar Radyasyonun Normal Deri Uzerindeki Etkileri
Ultraviyolenin normal deri uzerindeki akut etkilerinin en belli başlıları; guneş yanığı (inflamasyon) ve bronzlaşma (melanogenezi uyarması), diğer biyolojik etkiler ise lokal ve sistemik immunsupresyon, stratum korneum, epidermis ve dermisin kalınlığını artırması, vitamin D'nin fotosentezidir.

İnsan derisinin UV ışınlarına verdiği eritem ve pigmentasyon yanıtı genetik olarak belirlenir. Buna gore deri tipleri şoyle sıralanabilir.

Deri Tipi I : Kolay yanar, asla bronzlaşmaz
Deri Tipi II : Genellikle yanar, seyrek olarak bronzlaşır
Deri Tipi III : Hafif yanar, genellikle bronzlaşır
Deri Tipi IV : Asla yanmaz, her zaman iyi bronzlaşır

Akut Etkiler
İnflamasyon: Guneş yanığı inflamasyonu (eritem), ultraviyole ışınlarının ilk ve en bilinen akut deri yanıtıdır. Ozellikle acık tenli kişilerde, eritem, ısı artışı, ağrı ve odem gibi inflamasyonun klasik belirtileri biciminde ortaya cıkar. Eritem oluşumundan UVB ışınları sorumludur, UVA'nın aynı etkiyi oluşturması icin UVB'nin 1000 katı kadar bir enerji gerekir. UVB'ye bağlı eritem guneş ışınları ile temastan sonraki birkac saat icinde başlar 6-24 saatte en ust duzeye ulaşır, birkac gunde solar ve yerini soyulma ve bronzlaşmaya bırakır. Guneş ışınlarının DNA ve proteinler gibi kromoforlarca absorbe edilmesi molekuler ve hucresel yıkıma yol acar. Bu olgu sırasında ortaya cıkan prostaglandin gibi mediatorler damarlarda genişlemelere ve inflamasyona neden olur. Prostaglandin inhibitorleri eritemin erken evresini kısmen baskılar ancak oluşan yıkımı onlemez.

Pigmentasyon:
Ultraviyoleye pigmentasyon yanıtı ani ve gec bronzlaşma olmak uzere iki aşamalıdır. Ani bronzlaşma UVA ile oluşan eritemi izleyen deride var olan melaninin oksidasyonu ve keratinositlerin transferi sonucu oluşmaktadır. UV ışınları ile temastan sonra saniyeler icinde oluşur birkac saatte solmaya başlar. Eğer ışına daha fazla maruz kalınırsa gec pigmentasyon gelişebilir. Gec bronzlaşma ise orta boylu UV' ye maruz kalmayı izleyen 24-72 saat sonra epidermal melanin oluşumunun artması ile gelişir. UVB'ye maruz kalma sonucu birkac saatte başlar gunler ya da haftalar surebilir.Tek temas sonucu melanositlerin aktivitesi artar, melanosit sayısının artması icin daha fazla doza gerek vardır.

Hiperplazi:
Ultraviyole ışınlarının uyardığı inflamasyon uyarılma eşiği arttığında deride yalnızca bronzlaşma değil aynı zamanda stratum korneum, epidermis, dermisde kalınlaşmaya neden olur. Ozellikle acık tenlilerde ve vitiligosu olanlarda tek UVB dozundan sonra stratum korneum kalınlaşır. Bu deriyi guneş yanığından 10-20 kat korur. Hiperplazi, akut UV ile karşılaşmayı izleyerek hem DNA, RNA ve protein sentezinin artması hem de epidermal, daha az olarak da hucre coğalması aktivitesinin artması sonucudur. UV ışınları keratinosit hucre sayısında artışa bircok inflamatuar mediatorlerin salınmasına neden olur. Bu kalınlaşma acık tenli kişilerde, bronzlaşmadan daha fazla koruyuculuk sağlar.

İmmunolojik Değişiklikler:
UV ışınları epidermal Langerhans hucrelerinin sayıları ve işlevlerini etkileyerek onların antijen sunma yetisini azaltır. Bu bozukluk antijene ozgu T hucrelerinin gelişimini uyararak gec tipte aşırı duyarlılığın baskılanmasına yol acar, tumor reddini engeller. UV ışınları Langerhans hucre (LH) işlevlerinin duzenlenmesinde rolu olan keratinosit ve diğer inflamatuar hucrelerin işlevlerini de bozarak bunların LH hucreleri uzerindeki duzenleyici gorevlerini olumsuz etkilerler. Bağışıklığın baskılanmasında UV absorbe eden, kromofor olan urokonik asid onemli rol oynar.

Vitamin D sentezi:
UVB ışınları, orta dozlarda epidermal 7- dehidrokolesterolu, provitamin D3'e donuşturmektedir. Provitamin D3 gunler icinde izomerize olarak plazma D vitamini bağlayıcı protein ile dolaşıma katılmaktadır.

Gec Etkiler
Fotoyaşlanma:
Deri yaşlanması ic ya da dış (cevresel) etmenlere bağlı olarak ortaya cıkar. Cevresel etmenlerden en onemlileri doğal ya da yapay ultraviyole ışınlarıdır. Bu ışınlara uzun sureli ya da yineleyici bicimde maruz kalma ile derinin tum yapı ve işlevlerinde giderek bozulma sonucu fotoyaşlanma belirtileri gorulur. Vucudun guneş goren bolumlerinde yaşla birlikte ortaya cıkan değişikliklerden ultraviyole ışınları sorumludur. Epidermal değişikliklerden UVB, dermisdeki değişikliklerden hem UVB, hem de UVA sorumludur. Fotonların hucresel DNA' ya doğrudan etkisi, UVA ve UVB ışınlarının ortaya cıkardığı serbest radikaller, reaktif oksijen urunlerinin dolaylı etkisi olduğu duşunulmektedir. UVA 'ya sunuk kalma sonucu, kollajenin yapısında; cok sayıda capraz bağ oluşumu, cozunurluğunde azalma, denaturasyon gibi değişiklikler olur. Butun bu değişiklikler fotoyaşlanma ile sonuclanır. Fotoyaşlanma sonucunda deride klinik olarak elastoz, ince ve kalın kırışıklıklar, kuruluk, gevşeme, kabalaşma, kılcal damar kumeleri, duzensiz pigmentasyon, yer yer sarımsı renk, cok sayıda iyi ya da kotu huylu tumorler gorulur.

Fotokarsinogenez:
Doğal ya da yapay ultraviyole ışınlarına uzun sureli maruz kalma sonucu insanlarda ve deney hayvanlarında deri kanseri oluştuğu bilinmektedir. Deney hayvanlarında kanser oluşturan ultraviyole ışınının dalga boyu 280-320nm olan UVB olduğu gosterilmiştir. Uzun dalga boylu UVA

(320-400nm) ışınları UVB ışınımına eklendiğinde karsinogenez oluşumu artar. UVR ışınımına maruz kalma nukleer DNA'da ardışık değişikliklerle sonuclanır. UVB ve UVC'nin hucre olumu, mutasyon ve transformasyon gibi etkileri icin ana hedef yapı DNA'dır. UVR (290-360nm) etkisi ile insan derisinde pirimidin dimerleri oluştuğu invivo olarak gosterilmiştir. Bu fotourunler, eğer onarım da bozuksa DNA yıkımına ve mutasyona neden olur. Ayrıca UV etkisi ile tumor supresor gen (P 53 geni) mutasyonu da olmaktadır. Diğer taraftan UV ışınları, Langerhans hucre işlevlerini bozarak immun sistemi baskılar. Butun bu etkiler ve mutasyona neden olma, hucre bolunmesini bozarak tumor gelişimine neden olur.

Ultraviyole ışınları etkisi ile en cok yuzde yerel bazal hucreli karsinom, skuamoz hucreli karsinom gibi melanom olmayan deri kanserleri ve bunların onculeri olan solar keratoz ve lentigolar gelişir. Melanom olmayan deri kanserlerinin gelişiminde alınan kumulatif doz onemlidir. Melanom gelişiminde ise uzun sureli temastan cok, yinelenen ve deride yanık oluşturacak şiddette UV ışınlarına maruz kalma onemlidir.

Guneş Işınlarından Korunma
Guneşten korunmada temel ilkelerden birisi kişinin eğitimidir. Bu eğitici programlarda insanlar; uzun sure guneşlenmenin zararları, guneşe cıktıklarında bilincli koruyucu urun kullanmaları, konusunda bilgilendirilmelidirler. (bkz. Hasta Rehberi, sayfa: 222 )

Guneşten Koruyucular
Guneşten koruyucular (GK), UV ışınlarını absorbe etme yansıtma ve dağıtma yoluyla deriye ulaşmalarını onleyen yerel ilaclardır. Guneşten koruyucular guneş yanığını onlerler, fotoyaşlanma izlerini azaltırlar, UVA' ya bağlı kronik fotoyıkımı ve immunsupresyonu azaltır, deri kanserlerinin oluşumunu onlerler.

Guneşten Koruyucu Urunlerin Ozellikleri:
Bir guneşten koruyucunun etkinliği bu urunun Guneş Koruma Faktoru (GKF) değerine dayanır ve urunun deriyi guneş yanığına karşı koruyabilme yeteneğini gosterir. Deride eritemin gorulebilmesi icin guneş altında kalınan en kısa surede alınan ışın dozuna Minimal Eritem Dozu (MED) denir. GKF değeri; koruyucu uygulanmış deri alanındaki MED'in, uygulanmamış derideki MED'e oranı alınarak hesaplanır. Deri tipi I-II olanlar; GKF ;15-30, deri tipi III-IV olanlar ise GKF; 10-15 olan koruyucuları secmelidirler. İyi bir GK urun; suya, terlemeye, surtunmeye ve buharlaşmaya dayanıklı olmalı, kokusuz ve renksiz olmalı, irritan, toksik ve duyarlandırıcı olmamalıdır. Bir guneşten koruyucunun etkinliğini surdurebilmesi icin, uygun bir taşıyıcı icinde olması ve suyla ya da terle uzaklaştırılmaya dayanıklı olması, hem UVB hemde UVA'yı absorbe etmesi gerekmektedir. Guneşten koruyucu urunler solusyon, jel, krem ve merhem olarak hazırlanırlar.Guneş koruyucu onerilirken kişinin deri rengi ve tipi, ışık duyarlılığı olup olmadığı (bu durumda hem UVB, hemde UVA' yı filtre edenler secilmeli), mesleği ve acık hava aktiviteleri, kontakt duyarlılığı olup olmadığı goz onunde bulundurulmalıdır. Tam koruma sağlamak icin guneşten koruyucu deri yuzeyine ince bir tabaka oluşturacak miktarda (birim alana 1,5-2mg.) uygulanmalı ve homojen olarak olarak dağıtılmalıdır.

1) Kimyasal Koruyucular:
UV ışınlarını absorbe ederek, deriye girişini azaltırlar. Yalnızca UVB'yi ve hem UVB hem de UVA'yı (320-360 nm den kısa dalga boylarını) absorbe edenler olmak uzere iki ceşittirler. PABA (Para Amino Benzoik Asit), PABA esterleri ( Padimat -A, Padimat- O, Escalol 505), sinnematlar (oktilsinnemat) ve salisilatlardır. UVA ve UVB absorbsiyonu yapan benzofenon ve antralinatlar 340 nm dalga boyularındaki ışınları kısmen absorbe ederken, dibenzoilmetanlar UVA'nın daha uzun dalga boylarını absorbe ederler. Yaz mevsiminde tercih edilmelidirler. Kimyasal koruyucular renksizdirler ve kozmetik kabul edilebilirlikleri fazladır.

2) Fiziksel Koruyucular :
UV ışınlarını yansıtma ve dağıtma yoluyla fiziksel bir bariyer oluştururlar.
Hem UVA hemde UVB' ye karşı iyi bir koruma sağlar. Ancak opak olduklarından kozmetik kabul edilebilirlikleri kotudur, suda erimeye direclidirler fakat guneş etkisi ile ısınma sonucu erirler iki saatte bir yenilenmelidirler. Bu gruptaki koruyucular; titanyum dioksit, cinko oksit, talk, magnezyum oksit, kaolin (aliminyum silikat), ferrik oksit, zirkonyum oksit gibi maddeleri iceririler. Genellikle burun, kulaklar ve dudaklar gibi sınırlı alanlarda kullanılırlar. Mesleki olarak surekli guneş altında kalanlarda, ışık duyarlılığı olanlarda (lupus, kseroderma pigmentosum gibi) kullanılması gereklidir.

3) Kombine Koruyucular:
Hem UVA hem de UVB iceren kimyasal koruyuculara fiziksel bir koruyucunun eklenmesi ile elde edilirler. Deri tipi I ve II olan acık tenli kişilerde etkili bir koruma sağlar.

Guneşten koruyucuların; irritan kontakt dermatit, kontakt allerji, fototoksisite ve fotoallerji oluşturma gibi yan etkileri vardır. Bu etkiler PABA ve PABA esterleri, koruyucu icindeki koku vericiler ya da koruyuculara bağlıdır.

Son yıllarda guneşten koruyucuların deri kanseri oluşturma riskini arttırdıklarına dair goruşler ortaya atılmıştır, ancak; guneşten koruyucuların doğrudan deri kanserine neden olmaktan cok GK kullanılmasının, uzun sure guneş altında kalmayı cesaretlendirmesine bağlı olduğu da savunulmaktadır. Guneşten koruyucuların coğu UVB'yi tumden UVA'yı kısmen filtre ederler. Bu nedenle UVA ışınının buyuk bir kısmının deriden gecmesine ve daha uzun sure UVA ışınlarına maruz kalınmasına ve boylece UVA ışınlarının daha derin tabakalara penetre olmasına yol acarak kanser oluşumuna neden olabileceği ileri surulmuştur.
Hazırlayan: Prof. Dr. Ayşen Karaduman
Hacettepe Univ. Tıp Fak. Dermatoloji A.B.D.
sagliksifa.com