İlac allerjileri, istenmeyen etkilerinin %5-10 unu oluşturur. İstenmeyen ilac etkileri iki grupta incelenir: 1) onceden tahmin edilebilenler. Bunlar sıklıkla ilacın dozuna ve bilinen farmakolojik etkisine bağlıdır, diğer yonlerden normal olan hastalarda gorulur, istenmeyen ilac etkilerinin %80' inden sorumludur. Bu reaksiyonlara ornek olarak toksisite, yan etkiler, Herxheimer reaksiyonu, ilac-ilac etkileşimleri verilebilir. 2) onceden tahmin edilemeyenler. Bu reaksiyonlar ise genellikle ilacın dozuna ve farmakolojik etkisine bağlı değildir, sıklıkla kişinin bağışıklık cevabı veya duyarlı kişilerin genetik farklılığı ile ilgilidir. İntolerans, idiyosinkrazi, allerjik ve psodoallerjik (yalancı allerjik) reaksiyonlar bu gruptandır.
İlac Allejisi Nasıl Oluşur?
Allerjik ilac reaksiyonları, daha once alınmış bir ilac ile tekrar karşılaşıldığında spesifik antikor yapılması veya duyarlı Tlenfositlerin coğalması, veya her ikisinin aynı anda oluşması ile karakterize bağışıklık yanıtının sonucudur. İlac ile daha once karşılaşılmamışsa, aynı ilacın alımıyla 1 haftadan once allerjik reaksiyon genellikle gorulmez. Psodoallerjik (yalancı allerjik) reaksiyonlar klinik olarak allerjik reaksiyonlara benzer ancak ilacla ilk karşılaşmada ortaya cıkar ve ilacın nonspesifik olarak vazoaktif (damarlar uzerinde etkili) madde salınımını uyarmasına bağlıdır.
PENİSİLİN ALLERJİSİ
Penisilin Allerjisi Sık Rastlanılan Bir Durum mudur?
Penisilinler allerjik reaksiyonlara en sık neden olan ilaclardır. Amerika Birleşik Devletleri?nde penisiline karşı allerjik reaksiyona tedavi kurlerinin %1-10 unda rastlanmasına rağmen bunların ancak 4 /10.000 - 15/10.000 inde anaflaktik (ağır allerjik) reaksiyon gorulmuştur. Penisilin anaflaksisinden olum ise tedavi kurlerinin 1/50.000 - 1/100.000 inde gorulmektedir. Bu, penisiline bağlı anaflaktik reaksiyonların yaklaşık onda birinin olumcul seyrettiği anlamına gelir. Hastanede yatan hastaların %10-20 sinin penisilin allerjisi oykusu vermelerine karşın, bunların yaklaşık %75 inin hatalı bir şekilde ?penisiline allerjik? olarak tanımlanmış veya zamanla duyarlılıklarını kaybetmiş oldukları gosterilmiştir.
Penisilin Allerjisi Nasıl Oluşur?
Olumcul penisilin reaksiyonlarının %96 sı ilac uygulandıktan sonraki 60 dakika icinde ortaya cıkmaktadır. Penisilinin damardan veya kas ici uygulanması ağızdan kullanımından daha fazla allerjik reaksiyona neden olur. Penisilin allerjisi oykusu olanlar, boyle bir oyku olmayan kişilere gore 4-6 kat daha fazla reaksiyon gorulme riskine sahiptirler. Bununla birlikte fatal penisilin ve diğer sentetik penisilin allerjik reaksiyonlarının coğu, daha once bu antibiyotiklere karşı allerjik reaksiyon vermemiş kişilerde gorulur. Bu kişilerin duyarlılaşması, son penisilin tedavisi sırasında gizli cevresel karşılaşma ile oluşabilir. Gıdalara koruyucu katkı maddesi olarak konulan penisilin, eti yenen hayvanlara daha once tedavi amacıyla verilmiş olan penisilin veya sağlık personelinin havadaki penisilin partikullerini soluması bu tip bir karşılaşmadır.
Penisilin molekulundeki beta laktam halkası fizyolojik şartlarda vucutta kendiliğinden acılarak penicilloyl grubu oluşturur. Penisilin molekullerinin %95 i penicilloyl grubuna donuşup vucuttaki proteinlere geri donuşumsuz bağlandığı icin bu gruba ?major determinant? denilmiştir. Bu reaksiyon, prototip olan benzil penisilin ve hemen hemen tum sentetik penisilinler ile gercekleşir. Benzil penisilin, diğer bazı antijenik determinantları oluşturmak uzere %5 oranında başka metabolik yollarla da parcalanır. Bu parcalanma sonucu oluşan, az miktarda yapılıp değişik kişilerde farklı bağışıklık cevapları uyaran urunler ?minor determinantlar? olarak isimlendirilmiştir (benzylpenicilloate, benzlypenylloate, benzlypenicilline G). Penisiline karşı anaflaktik reaksiyonlar genellikle minor determinantlara karşı oluşan IgE antikorlarıyla ortaya cıkmaktadır. Akselere (hızlanmış) ve gec urtikeriyal (kaşıntılı allerjik dokuntu) reaksiyonlar ise genellikle penicilloyl-spesifik IgE antikorlarıyla (major determinant) gercekleşir.
Penisilin Allerjisi Nasıl Tanınır?
1. Ayrıntılı oyku:
İlacın daha once neden olduğu reaksiyon ile ilgili ayrıntılı oyku, tanı ve tedavide belirleyici olabilir. Uzun suredir kullanılmakta olan ilaclardan cok, yeni başlanan veya mukerrer verilen ilaclar reaksiyon acısından daha onemlidir. Onceden bir ilaca allerjik cevap veren hasta yapısal olarak farklı da olsa başka bir ilaca karşı reaksiyon verme riski taşır. Orneğin penisilin allerjisi saptanan hastalarda diğer grup antibiyotiklere allerjik reaksiyon verme riski 10 kat artmıştır. Penisilinle karşılaşma oykusu allerjik reaksiyonlar icin risk olmamakla birlikte, penisiline allerjik reaksiyon verme oykusu onemli bir risktir. Allerjik hastalık oykusu ilac allerjisi riskini artırmaz, ancak anaflaktik (ağır allerjik) ilac reaksiyonları icin predispozan (kolaylaştırıcı) faktordur. Antimikrobiyal ilaclara gosterilen reaksiyonlarda ailesel yatkınlık sozkonusudur. Antibiyotik allerjisi olan ebeveynin cocuğunda 16 yaş itibarıyla aynı ilaca karşı allerjik reaksiyon gorulme olasılığı %26 dır. Bir başka deyişle, aile oykusu olmayanlara gore 15 kat artmıştır.
2. Kanda RAST (Radio Allergo Sorbent Test) testi:
Penicilloyl determinantına karşı IgE antikorunu belirleyen RAST geliştirilmiştir. Halen minor determinant antikorları icin RAST mevcut değildir. Yalancı pozitiflik ve yalancı negatiflik olabilmektedir. Bu edenlerle RAST ve diğer in-vitro analoglarının klinikte kullanımı sınırlıdır.
3. Cilt testi:
Bir kişinin IgE ye bağlı akut penisilin allerjik reaksiyon potansiyeli taşıyıp taşımadığını değerlendirmede en faydalı bilgi major ve minor penisilin determinantlarına olan cilt testi cevabıdır. Major determinant-spesifik IgE antikorunun belirlenmesinde cilt testi solusyonu olarak kullanılan penicilloyl-polylysine (PPL) elde edilmiştir. Bu madde ticari sunumdadır (Pre-Pen®
, ancak ulkemizde mevcut değildir. Minor determinantlar labil olduğu icin ve multivalan formda sentezlenmesi zor olduğundan, cilt testi genellikle benzil penisilin G, benzil penisilinin alkali hidroliz urunu olan benzylpenicilloate ve asit hidroliz urunu olan benzlypenylloate karışımı (Minor Determinant Mixture; MDM) ile uygulanmaktadır. Fakat MDM halen ticari sunumda değildir. Minor determinant reaktifi olarak sadece benzil penisilin 10.000 U/ml dilusyonda kullanılırsa allerjik hastaların %5-10 u gozden kacar. Bu hastaların bir kısmı ciddi anaflaktik reaksiyon riski taşıyabilir. Bununla birlikte bu solusyon, IgE ye bağlı reaksiyon oykusu olmayan hastalarda MDM?a iyi bir alternatiftir. Guvenlik acısından, intradermal cilt testi yapılmadan once cizme (scratch) veya epikutanoz delme (prick) test uygulanmalıdır. Cilt testi reaktiflerine karşı sistemik reaksiyon, penisilin allerji oykusu bulunan hastaların %1 veya daha azında gorulmuştur. On kolun ic yuzunde 26 G PPD iğnesi ile 1 cm uzunluğunda bir cizik yapılır. Bu ciziğin uzerine 0.1 ml sulandırılmamış reaktif damlatılır, 10 dakika icinde reaksiyon gorulmezse intradermal teste gecilir. Cizik etrafında 20 dakikadan fazla sebat eden endurasyon (ciltte sert kıvam ve kızarıklık) pozitif reaksiyondur. İntradermal testte ise 0.02 ml reaktif ile ciltte 3-4 mm kabarcık oluşturulur. 15-20 dakika sonra endurasyon capı 5 mm veya daha fazla ise test pozitif kabul edilir.