Koch basilinin kemiklerde yerleşmesi­ne bağlıdır. Bir zamanlar cok yaygın bir hastalıkken (akciğer dışında vere­min en sık yerleştiği doku kemiktir), gunumuzde yaşam koşullarının iyileş­mesi ve antibiyotik kullanımıyla gide­rek azalmaktadır. Verem, ozellikle ek­lemleri etkiler, ikinci olarak alttaki ke­mik uclarına yayılır. Bu nedenle kemik-eklem veremi terimi kullanılır. Hasta­lık, en cok genclik doneminde (10-30 yaş arası) gorulur. Zengin damarlı sungersi dokudan oluşan epifizler (kemik ucu), kemiklerde en cok etkilenen bol­gedir. Hastalık, kemiklerin surekli basınc altında kalan bolumlerini daha ko­lay etkiler. Koch basili, kan dolaşımıyla kemiklere ulaşır, hastalık bu nedenle belirtisiz gecirilmiş bile olsa, kemik ve eklemler, ic organları etkileyen bir ve­rem enfeksiyonunun ikincil yayılma odağı olurlar. En cok etkilenen kemik­ler omurga, kalca, diz, ayak; cok ender olarak da sağn-boğur kemik eklemi, kaburgalar, dirsek eklemi ve eldir. Ve­rem kemik ile sinovya zarım birlikte etkiler. Butun enfeksiyonlarda olduğu gibi, veremde de ilk savunmayı cok parcalı akyuvarlar (notrofiller) ustlenir. Ama kısa zamanda bu hucrelerin yerini monosit denen akyuvarlar alır. Bunlar bir yandan ortamdaki başka akyuvar kalıntılarını, bir yandan da tuberkul ba­sillerini yutarak sindirmeye calışırlar ve bu aşamada epiteloit hucre olarak adlandırılırlar. Bu hucreler merkezi bo­lumde kaynaşarak Langhans hucreleri­ni oluşturur. Orta bolumde ise olu taba­ka oluşur. Bu iltihap dokusunun butu­nu “tuberkul” adı verilen kucuk du­ğumcukleri meydana getirir. Tuberkul-ler birleşerek eklem kıkırdağını yıkıma uğratan bir “ortu” dokusu oluşturur. Bu arada eksuda sıvısı eklemi doldurmaya başlar. Kemik ve sinovyayı da yıkıma uğratan tuberkuloz dokusu, apse oluş­turarak doku olumune ve doku yıkımı­na neden olur. Verem apselerine “so­ğuk apse” adı verilir, bunun nedeni ote­ki irin yapıcı mikropların yul actığı apselerdeki gibi kızarıklık, sıcaklık vb akut belirtilerin gorulmemesi, cok gev­şek kıvamlı, bulanık, kokusuz, saman rengi ya da yeşil bir sıvı oluşmasıdır. İltihaplı dokudan gelişen tuberkuller apse duvarı cevresindeki sağlıklı doku­ları yıkıma uğratmayı surdurur. Boyle­ce apse, en uygun anatomik yolları iz­leyerek ve kutle cekiminden de yararla­narak kaynaklandığı odaktan “goc eder”. Bu gocun etkisiyle ilk oluştuğu dokudan cok uzak bir yerde de ortaya cıkabilir. Fistul oluşturarak dışa acılır­sa iyileşmesi cok zorlaşır.
Belirtileri
Başlangıcta genellikle dikkat cekici bir belirti yoktur. Ama genel durum bozul­muştur; hafif ateş, yorgunluk, iştahsız­lık ve zayıflama gorulur. Ağrı. enfeksi-, yonun ekleme yayılmasıyla başlar, kemiğin calışması ve ustune yuk binmesi ağrıyı artırır. Eklem şişer, deride mekik biciminde, sıcak ama kızarmamış bir şişlik ortaya cıkar. Cevresindeki kaslar­da başlayan koruyucu kasılmanın da et­kisiyle eklemin işlevi giderek sınırlanır-Eklem başlarındaki ilerleyici doku yıkı­mı ankiloz (eklem donması) gelişimine neden olur. Hareket sınırlanması, kol ya da bacak kaslarında belirgin bîr gelişme geriliğine yol acar ve bu da eklemdeki şişliği iyice belirginleştirir. Cekilen filmlerde Once eklem başlarında belir­gin bir osteoporoz (kemik dokusunun yoğunluğunun azalması), daha sonra ek­lem aralığında giderek darlaşma ve du-zensizleşme yapan doku değişikliği goz­lenir. Eklemin sertleştiği aşamada ke­narları belirgin ya da belirsiz kemik aşınmaları, eklem başında az ya da cok kaba doku yıkımı belirtileri gorulur. Ke-mik-eklem veremi kronik gidişlidir; te­davi edilmezse apse ve fistul gelişimiyle komplikasyon yaratıp ankiloz biciminde kalıcı eklem bozukluklarına neden olur.
En sık yerleştiği kemikler şunlardır:
• Omurga veremi (Pott hastalığı). Goğus, bel ve daha ender olarak boyun omurlarını etkiler. Her zaman omur govdesine yerleşerek iki bitişik omuru birlikte etkiler ve aradaki diski de onle­nemez bicimde yıkıma uğratır. Kronik iltihap etkisiyle zayıflayan omur govde­leri, vucudun yuku altında cokerek dar acılı bir kamburluk yaratır. Oluşan so­ğuk apse omurga cevresindeki kaslar boyunca yayılarak kasıkta, kalcada ya da belde ortaya cıkabilir. Pott hastalığı­nın en ağır komplikasyonlan, omurga­dan cıkan sinir koklerini ve omuriliği etkiler. Bu sinirsel oluşumlar iltihap kit­lesinin basmcına uğrar ya da zedelenir­se, bacaklarda tam ya da kısmi kasuma-lı bir felce yol acabilirler.
• Kalca veremi. Kalca, ke­mik-eklem vereminin en sık yerleştiği yerlerdendir. Duzensiz ağrılar ve kalca kaslarında hareketleri sınırlayan kasıl­malarla başlar. Yuk bindikce eklemin yıkıma uğraması kolaylaşır ve eklem başlarının birbiriyle ilişkisi tumuyle ko-pabilir. Kalcanın duruş bozukluğu gide­rek artar, eklemin işlevi azalır ve hasta­da yuruyuş ile duruş yeteneğinin ileri derecede bozulmasıyla birlikte kusurlu bir duruşun kalıcı olduğu ankiloz tablo­su gelişebilir.
• Diz veremi. Hastalık, kamış kemiği ya da uyluk kemiği ucundan ya da daha sık olarak sinovya zarından başlayabi­lir. Diz şiş ve sıcaktır, ama kızarmamış-tır (beyaz tumor); bu Ozellik eklem icinde sıvı bulunmasına ve sinovya za­rının kalınlaşmasına bağlıdır. Arka kas­ların kasılmasına karşı hasta, ağrıyı ha­fifletici bir savunma davranışı geliştire­rek dizini bukulu tutar. Doku yıkımının şiddetli olduğu ağır bicimlerde, bicim bozulduğunun İlerlemesiyle kısmi cıkık (subluksasyon) gelişebilir. Erken tanı ve doğru tedavi, eklem hareketinde azalma olmaksızın iyileşme sağlar. Te­davi edilmeyen bicimler genellikle hız­la ankiloza donuşur.
TEDAVİ
Eskiden kemik-eklem veremi, ancak ge­lişmiş hastanelerde uzun sureli tedavi gerektiren ağır enfeksiyonlar arasınday­dı. Hastalar yıllarca alcıya alınıp hare­ketsiz tutulur ve boylece iyi gidişli olgu­larda ankiloz (eklem donması) gelişmesi sağlanırdı. Eklem başlarının kaynaşması (fBzyon) iyileşme belirtisi kabul edilir, tum cerrahi ya da ortopedik girişimlerde bu sonuc hedeflenirdi. Gunumuzde streptomisin ve vereme karşı başka ilac­ların bulunmasıyla hastalığın tedavi tek­niği ve gidişi butunuyle değişmiştir.
Kemik vereminin tedavisinde sağ­lıklı dağ ya da deniz ortamında uzun sure iklim tedavisi, ayrıca guclu bir beslenme ve kalsiyum - vitamin iceren ilaclar hastanın genel durumunda du­zelme sağladığı gibi, vucudun var olan kemik-eklem enfeksiyonuna daha iyi karşı koymasına yardımcı olur. Ozgul tıbbi tedaviler, verem odağını ilac eriyikleriyle yıkayarak ya da doğrudan odağa ilac vererek yerel ve genel yol­lardan uygulanır. Ortopedik onlemler ise akut aşamada eklemde geri donuş­suz yıkıma yol acan eklem hareketlerini ve yuku ortadan kaldırmayı amaclar. Bu onlemler, kapalı ya da kapaklı acık alcılı aygıtlar, ortopedik koruyucular, eklemi yukten korumak icin uzengi bi­ciminde aygıtlar kullanılmasını icerir; bunların temel işlevi, hasta bacağa ağır­lık vermeden hastayı ayakta tutmaktır. Ankiloz oluşmasını onlemek ve eklem hareketlerini korumak icin, iltihaplı ek­lemin hareketsiz kalması olabildiğince Onlenmelidir. Gunumuzde, hastalığın yayılma tehlikesini ortadan kaldıran antibiyotikler ve başka ilaclar kullanıl­dığından, tedavide cerrahi yontemlere ozgu geniş yer verilmektedir. Girişim­lerin buyuk bolumunde, verem odağı erken bir aşamada acılarak irin ve olu doku parcacıkları boşaltılır; bırakılan yapay drenler aracılığıyla ilacların doğ­rudan hastalıklı dokuya etki etmesi sağ­lanır. Ayrıca ozgul verem ilacları da sistemik olarak kullanılır. Boylece iyi­leşme sureci hızlandırılır ve sonraki aşamalarda onlenmesi cok guc olan ya­yılma engellenir. Eklem işlevlerinin du­zeltilemez bir bicimde bozulup eklem başlarının ağır derecede yıkıma uğra­ması durumunda, cerrahi girişimle de­ğişime uğramış sinovya ve sağlıklı ke­mik dokusuna ulaşana kadar eklemin kıkırdak yuzeyleri cıkarılır. Daha sonra eklemin uygun konumda kaynaşması sağlanır (artrodez