ANTERıOR CRUCIATE LIGAMENT YARALANMALARI

DıZ EKLEMı ANATOMıSı
Diz eklemi menteşe tip eklem olup, ustte femur, altta tibia, onde ise patelladan oluşmuştur. Eklem yuzleri birbirlerine cok uygun olmadığı icin eklem yardımcı dokularla guclendirilmiştir. Bunlar diz eklemi ligamentleri ve meniskuslerdir.
Meniskusler medial ve lateral yerleşimli olmak uzere iki tanedir ve;
 Eklem yuzeyinin uyumunu sağlarlar,
 Eklem yuzune binen yuku dağıtırlar,
 Ekleme geniş bir hareket serbestliği sağlarlar.
 Diz eklemi ligamentleri
Anterior cruciate ligament
Posterior cruciate ligament
Medial collateral ligament
Lateral collateral ligament
 Anterior cruciate ligament� in fonksiyonu
 Tibia�nın femura gore one kaymasını engeller
 Tibianın aşırı rotasyonunu engeller
 Dizin hiperekstansiyonunu engeller
 0�dan 30 dereceye kadar olan ekstansiyonda tibianın rotasyonunu kontrol eder
 Dize proprioseption duyusu girdisi sağlar

ACL YARALANMA SEBEPLERı
 Diz hiperekstansiyonda iken tibiaya uygulanan ic rotasyon ve varus zorlaması sebebiyle
 Dize direkt gelen darbe sebebiyle
 Ani yon değiştirmelerde
 Koşarken kayarken aniden yavaşlamada
 Hiperekstansiyon zorlamalarında
 ıc rotasyona zorlanmalarda
 Zıpaldıktan sonra yere inerken
 Şiddetli valgus ve dış rotasyon zorlanmasında ACL yaralanabilir.

ACL YARALANMALARININ BELıRTıLERı
 Yaralanma ile hasta,dizinde ani bir ağrı ve kopma hissi algılar.Kopma hissi patlama gibidir.
 Birkac saat icinde diz şişer.
 Hastada tipik quadriceps yuruyuşu gorulur.Hastalar,duruş fazında diz tam ekstansiyona gelirken QF� yi kullanmaktan kacınır.
 Dizde boşalma veya kilitlenme hissi oluşur
ACL RUPTURU OLAN KıŞıDE
 Yururken olan hafif instabiliteyi hisseder.
 Merdivende ve koşarken dizindeki boşluğu daha iyi hisseder.
 Gonartroz gelişebilir
 Uyluk kaslarında incelme fark edilir.
 Derin duyunun azalması ile dizine karşı guvensizlik hisseder ve dizlerini sakınır.
 Kendini sportif aktivitelerden uzak tutar.
 Dizi tekrar doner ve meniskusleri yırtılır ek olarak patolojiler gelişir
ON CEKMECE TESTı
Hasta sırtustu pozisyonda,ayak tabanı yerle temas halindeyken diz 90°fleksiyona getirilir.Her iki baş parmak eklem aralarına yerleştirilirken diğer parmaklar dizi arkadan tespit eder.Tibia one doğru cekilir. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon MerkeziTibia�nın one doğru hareketi 7 mm�den fazla ise test pozitiftir.
LACHMAN TESTı
Akut olgularda da uygulanabilen bir testtir.Diz 20° fleksiyona getirilerek bir el ile femur tespit edilirken,diğer el ile tibia proksimalden tutulup one doğru cekilir.Sağlam tarafa oranla tibianın one hareketi fazla ise test pozitiftir
PıVOT SHıFT TESTı


ACL YARALANMALARINDA TEDAVı
1) Konservatif tedavi: Kısmi yırtıklarda ve genel olarak duşuk fiziksel aktivitesi olanlarda, stabilite testlerinde diz stabilizasyonu da cok kotu durumda değilse cerrahi tedaviye baş vurulmayabilir.
Bu hastalarda ACL�nin gorevini hamstringler devralacağı icin omur boyu quadriceps ve hamstring kas gruplarını geliştirici duzenli calışma yapmalı ve riskli aktivitelerden kacınılmalıdır. Stabilizasyon icin ozel dizlik kullanmalıdır. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
2) Cerrahi tedavi: Aktif kişilerde ve spor yapmak isteyenlerde gereklidir.
Cerrahi tedavide genel olarak diz cevresinden artroskobik olarak bir tendon parcası alınarak ACL nin anatomisine uygun bir rekonstriksiyon yapılır.
 Cerrahide kullanılan greft ceşitlerine gore avantaj ve dezavantajlar
 Patellar tendon grefti:Kuvvetli bir grefttir.Cerrahi fiksasyonu sağlam,iyileşme sureci kısadır.
 Hamstring grefti:Greftin alındığı bolge itibari ile diz on ağrısı vb. sorunlarla karşılaşma olasılığı azdır.Patellar tendon kadar guclu değildir.ıyileşme sureci patellar tendondan daha uzundur.
 Kadavra grefti:Hastadan alınan dokuya ihtiyac yoktur.Yaşlı hastalarda hastadan alınan greftin olası zayıf ozelliklerinden dolayı tercih nedeni olabilir.Vucudun dokuyu kabul etmemesi gibi sarunlarla karşılaşılabilir.


FıZıK TEDAVı VE REHABıLıTASYONUN AMACLARI
 Eklem hareketliliğini arttırma
 Kas kuvvetini arttırma
 Ağırlık taşıma ve yurume eğitimiyle fonksiyonel aktivitelere ve spora geri donuşu sağlama
 Guc, endurans ve esneklikteki yetersizliklerin ortadan kaldırılması
 Yaralanma oncesindeki seviyeye emniyetli geri donuşu sağlama
 Fonksiyonların yeniden kazandırılması

POSTOPERATıF REHABıLıTASYONUN TEMEL PRENSıPLERı
 Erken hareket ve ağırlık aktarma
 Erken odem kontrolu
 Grefti aşırı yuklerden koruma
 Gerekli durumlarda dizlik kullanımı
 Dinamik eklem stabilitesini sağlama
 Proprioseption eğitimi ve noromuskuler reedukasyonu sağlama
 Kas kuvvet ve kondusyonunu artırma
 Yapılacak rehabilitasyon programında
-Cerrahi sonrası hemartroz ve eklem efuzyonu
-Ağrı
-Grefte gelen aşırı gucler
-Skar doku gelişimi
-Eklem yuzlerine binen yuklerin kontrolu
-Fizyolojik-norolojik yonden kas eğitimi (denge-koordinasyon ve proprioception)
dikkate alınmalıdır.
Bu protokoller icerdikleri egzersiz programları ve zamanları konusunda birbirlerinden farklılıklar gostermekle birlikte Temel olarak
-Tam pasif ekstansiyonu
-Erken hareket ve kas kuvvetlendirmeyi
-Hastanın tolere edebildiği en erken donemde ağırlık aktarmayı icermelidir.
 ACL yaralanmalarından sonra FTR programı
 1.Kaynak


PREOPERATıF FıZYOTERAPı PROGRAMI:
 Hikaye
 Değerlendirme
 Fiziksel muayene
 NEH değerlendirmesi
POSTOPERATıF 1 - 4 GUN:
 ınsizyon yeri bakımı
 15 derece ekstansiyon bloğu ile pozisyonlama
 Quadriceps ve hamstring kontraksiyonları icin hastayı cesaretlendirme
 Transfer tekniklerinin oğretilmesi
 CPM isteğe bağlı
 Destekleme gece kullanılmayabilir
 Ev progamı eğitimi
POSTOPERATıF 5 - 14 GUN
 Ağırlık calışmaya başlanır.
 Destekli yurume egzersizleri
 Hiperadduksiyon extansiyon fleksiyon izotonik
 Duvarda ayak kaydırma
 ızometrik hamstring ve quadriceps egz.
 Aktif izotonik hamstring
 Pedal cevirme(sırtustu yatarken)
 Elektrik uyaran
 Yara durumu iyiyse yıkanabilir
KORUMALI HAREKET 2- 6 HAFTA:
 Direncli hamstring izotonik
 Yavaş kontrollu 60 dereceye kadar squat
 Direncli bacak bastırma
 Patella mobilizasyonu
 Yuzme egzesizi
 Hareket acıklığı 110 derece olduğunda bisiklete binme
 Genel aerobik kapasiteyi arttırıcı egzersizler.
ıLERı REHABıLıTASYON AŞAMASI 6-12 HAFTA
 Tedaviye devam edilir.
 Bacak bastırma. guc ve endurans icin
 Hamstring endurans ve guc eğitimi
 ıki bacak 60 derece squat
 Duz cizgisel proprioseption eğitimi
 Step ile calışma
 Havuzda Koşu
 Hızlı yurume
 Geri geri yurume
AKTıVıTEYE HAZIRLANMA DONEMı
12-24 HAFTA:
 Tek ayak squat 60 dreceye kadar
 Guclu hızlı yurume programı
 Hızlı geri geri yurume
 Cok yonlu yuksek hızda denge
 Tum range boyunca kuvvet ve endurans eğitimi
 Kondusyon Bisikleti, yuzme itme fazı
 Yuksek zorlama yok
AKTıVıTELERE DONME 24 HAFTADAN SONRA
 Hasta takip edilmeli
 Koşma guc ve enduransı attırma
 Hoplama, zıplama, ileri geri eğitimler
 Spora geri donuş aktiviteleri


2. Yontem
AKUT DONEM(0-3 HF)
 Ağrı ve odem icin soğuk uygulama,elevasyon,
 THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
 Fonksiyonel brace kullanımı,brace ile birlikte duz bacak kaldırma,topuk-duvar kaydırma
 ROM �u 90°ye cıkarma
 Ağırlık aktarma; vucut ağırlığının ¼�u olacak şekilde
 Patellar mobilizasyon
 Ağrı icin TENS,diadinamik akım,enterfaransiel akım
 QF izometrik egzersizleri

SUBAKUT DONEM (3- 6 hafta)
 ROM 0-120°ye cıkarılmaya calışılır.
 Germelere devam edilir
 Ağırlık aktarma ;vucudun ½ �si kadar
 Duz bacak kaldırma
 Mini squat,duvar itme,geri geri yurume
 Dort yonlu patellar mobilizasyon
 QF izometriklerine devam
 Fonksiyonel brace kullanımı 6. hafta�nın sonunda bırakılır

KRONıK DONEM(6-12.HF)
 Therabant egzersizleri,ağırlık ve ekstansiyon egzersizleri
 Prop egz.,denge tahtası,mini tromboline
 Pylometrik egzersizlere başlanır;arka ve yan koşular,8 şekilli,S şekilli,zig zag koşulara gecilir.
 Aktif-pasif tam ROM
 Tam ağırlık aktarma
 Duz bacak kaldırmalara germelere 12.hf�nın sonuna kadar devam edilir
 Tedavinin sonunda amaclanan full aktif diz ekstansiyonu sağlanır,iyi bir QF kontrolu sağlanır.


3. Yontem
I. Faz erken donem 0-2 hafta
Amac Ağrıyı ve effuzyonu azaltmak ,Tam diz ekstansiyonu ve quadriceps kontrolunu sağlamaktır.
POSTOP. 1-2 GUN:
 Buz ve elevasyon
 -CPM 0-90 tolore edebildiği kadar
Egzersizler:
 -Ayak bileği pompalama
 -Quadriceps, gluteal izometrik
 -Duz bacak kaldırma
POST-OP 2 - 4 GUNLER
 -Dort yonlu diz kaldırma
 -Patellar mobilizasyon
 -Ceşitli acılarda izometrik egzersizler (30-60-90 )
 -Topuk duvar kaydırma
 -Elektrik stimulasyonu
AĞRI ıCıN:
-Tens
-Buz
-Enterferensiyel akım (sabit 100 hz)
Odem ve effuzyonu onlemek icin:
-Buz
-Kompresyon
-Elevasyon
-Bandaj
-Aktif ayak bileği pompalama
II. Faz Maksimum Koruma Fazı
(2-3 hafta)
AMAC:
 Greftin iyileşme surecini koruyarak dizin normal eklem hareketlerini restore etmek ve kasları kuvvetlendirmektir.
 -Germe egzersizleri
(hamstring � quadriceps � gastrosoleus)
 -Duz bacak kaldırmalar tum yonlerde ağırlıkla
 -ızometrikler
(Hamstring � quadriceps � gastrosoleus)
 -Hamstring Curls (Ceşitli acılarda izometrik quadriceps � hamstring egzersizleri)
 -Bilateral Mini squat (0-30 derece)
 3. hafta dolduğunda
 90-40 aktif diz ekstansiyonu
 Diz fleksiyonu 110 � 115 ulaştığında bisiklet
 4. hafta
 Denge tahtası (ant-post, med-lat yonlerde, gozler acık � kapalı, cift bacaktan teke doğru)

KONTROLLU AMBULASYON VE ORTA KORUMA FAZI
(4-6 hafta)
 PROM 0-115
 Quadriceps gucu karşı tarafın %60
 Kapalı kinetik ve proprioseptif egzersizlerde artış
 Ağırlık calışmalarına devam
 Step up onden � yandan
 Su ici egzersizler ve suda yuruyuş
 Ağırlık aktarma
6. haftanın sonunda total
 Kuvvetlendirme Donemi (6-12 hafta) Fitness Donemi
 Hip abd-add
 -Leg press
 -Leg extension(90-40)
 -Squat
 -Bisiklet
 -Trombolin
 -Değişik şekiller ve zeminlerde yurume
 Aktivitelere ilerleme donemi(3,5-4,5 ay)
 Kuvvetlendirme egzersizlerine devam
 -Tam ark 0-90 aktif quadriceps kuvvetlendirme
 -Yarım ve tam squat
 -ızokinetik testler ve eğitimi
 -Fonksiyonel testler ve eğitim
 -Fonksiyonel testler(tek bacak hoplama, vertikal sıcrama, 8 şekli gibi)
 -Pliometrik egzersizler (ip atlama cift bacak, tek bacak sıcrama)
 -Ceviklik egzersizlerine başlama
 1. gun
-100m koşu 50m yuruyuş x 6
 2. gun
-150m koşu 50m yuruyuş x8
 3. gun
-200m koşu 50m yuruyuş x12
 4. gun
-2000m koşu
 Aktivilere ve spora donuş donemi
4,5 - 6 ay
 -Farklı şekiller ve zeminde koşu programı
 -Merdiven koşulları
 -Akselerasyon ve deselerasyon koşulları
 -Sekiz ve zigzag koşulları
(kucukten buyuğe doğru)
THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
 -Spora ozel egzersizler
 -Spora ve aktivitelere donuş donemi


ARKA CAPRAZ BAĞ REHABıLıTASYONU
En onemli gorevi tibianın arkaya yer değiştirmesini onlemektir.PCL yaralanması cok nadir gorulen bir durumdur.Eğer posterior kurşiyat ligament koparsa diz ekleminde arkaya doğru olan hareket artar. THERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
POSTOP REHABıLıTASYON
 Erken donemde Acık Kinetik Zincir,diz fleks-ekstansiyon egzersizlerinden kacınıyoruz
 Diz 4-6 hf. Ekstansiyonda bracelenir.
 Posterior parcalanma kuvvetlerini azaltmak icin hamstring germeleri onemlidir
 Patellar mobilizasyon
 7-8. hflarda hasta bisiklet cevirmeye başlayabilir
 8.hfdan sonra proprioseption eğitimi verilir.
 Direncli hamstring egzersizlerine 4. aydan once başlanmaz
 Tam fleksiyon derecesi 5-7. aylarda elde edilir.5.ayda pylometrik egzersizlere başlanır
 9-12.aylarda tam aktiviteye donulur
PCL tamiri cerrahide 2 şekilde yapılır.buna gore rehabilitasyonunda bazı farklılıklar olabilir.
1-)Single Bandle Tamirinde: diz eklemi 6 hf.tam ekstansiyonda kilitlenir.Ağırlık vermeden koltuk değneği ile yurunur.10.hfda koltuk değneği bırakılır.ROM�da ilerleme 6.hfdan sonradır.
2-)Double-Bundle PCL Tamirinde: 4 hf.diz tam ekstansiyonda Breyslenir.Koltuk değneği ile hemen parsiyel ağırlık verilebilirTHERAPIUM Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Merkezi
 8 şekilli koşu
 Carioca egzersizi (proprioseption ve stabilizasyon icin)
 Lateral step- up egzersizi
 Duvarda tek ayak ve cift ayak squat
 Duvarda ayak kaydırma egz.
 Trombolinde prop. eğitimi
 Denge tahtasında prop. egitimi