İlk omuz cıkığı genellikle oldukca buyuk bir travmayla olur. Yeterli tedavi olmuş veya olmamış kişilerde ikinci ve sonraki cıkıklar şaşırtıcı derecede kolay olabilir. İlk cıkık sonrası tedavi kurallarına uygun yapılmış bile olsa yeniden cıkma olasılığı vardır. Ozellikle ilk cıkık 20 yaş altında olmuşsa % 80 nin uzerinde yeniden cıkık olasılığı vardır. 40 yaş sonrası ilk omuz cıkığı geciren hastalarda tekrarlayıcı cıkık oranı %20 lere iner.

İlk cıkık sırasında omuz sabitliğini sağlayan dokuların bir kısmının iyileşememesi yeniden cıkığa neden olur. Bunlardan en sık goruleni labrum denen kıkırdak desteğin kemiğe yapışma yerinden ayrılmasıdır. (omuz anatomisine bakınız) Ayrıca omuz kapsulundeki gevşemede ana nedenlerdendir. Ayrıca humerus kemiğinin başındaki defektlerde sorumlu tutulmaktadır. Bu problemlerin onarıldığı cerrahi mudahaleler sonrası bile yeniden cıkıklar gorulebilmektedir.


Şekil 1- Yırtık labrum
Tekrarlayan cıkıklar omuz ekleminde bozulma ve kireclenmelere neden olurken omuz cevresi adele ve tendonlarda kalıcı hasarlar oluşturabilir. Ayrıca beklenmeyen zamanlarda oluşan omuz cıkıkları ek sakatlıklara da neden olur. Butun bu nedenlerle tekrarlayan omuz cıkıklarında cerrahi tedavi onerilir.

Tekrarlayıcı cıkık (instabilite) tipleri

1- Travmatik cıkıklar

Bunlar; ilk cıkığın onemli bir travma ( duşme,carpma,trafik kazası vs.) olduğu, tek yone (one veya arkaya) cıkık olabilen, labrum denen omuz destek kıkırdağının yırtığı ile gorulen (Bankart lezyonu) , ve tekrarlayıcı cıkıklarında sadece cerrahi tedavinin etkili olduğu cıkık tipidir. Bu ozelliklerinden dolayı tıp literaturunde İngilizce Travmatik, Unilateral, Bankart lezyonu, Surgery nin başharflerinden oluşan TUBS instabilitesi de denmektedir.

Tekrarlayıcı omuz cıkıklarının % 90 ı klasik travmatik cıkıklardır. İlerleyen vakalarda cıkıklar cok kolay olabilmekte ve hastalar genellikle omzunu kendileri yerleştirmeye başlamaktadırlar. Tek tedavi seceneği cerrahi dir. (Bkz; Omuz artroskopisi, bankart onarımı)

2. Atravmatik cıkıklar

Bunlar; ilk cıkığınonemli bir kaza olmadan, gunluk hareketlerde yapılan fazla zorlama sonrası (kolu cevirmek, fırlatma, ters bir hareket yapmak gibi), hem arkaya hem one cıkan, genellikle her iki omuzda gorulen, tedavisinde onceliğin fizik tedavi olduğu ve operasyonunda da kapsul operasyonlarının yapıldığı cıkık tipidir. Bu ozelliklerinden dolayı tıp literaturunde İngilizce Atravmatik, Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation ve Inferior kapsuler shifting in başa harflerinden oluşan AMBRİ instabilitesi denmektedir.

Bu hastalarda omuz cok kolay cıkmakta ve yerine girmektedir. İyi ve deneyimli ellerde yapılan fizik tedavi ile % 80 tedavi olmaktaır. Fizik tedaviye cevap vermeyenler ise cerrahi yontemlerle tedavi edilebilmektedir.

3- İstemli cıkıklar

Hastalar omuzlarını istemli olarak one ve arkaya cıkarıp yerine yerleştirirler. Bu psikolojik komponentlerin bulunduğu atravmatik (AMBRİ) cıkıklar olarak sınıflandırır.

Bu hastaların oncelikle istemli cıkık yapmaktan vazgecmeleri gerekir. Bunun icin bazen psikolojik tedavi gerekebilir. İstemli cıkık yapmaktan tamamen vazgecen hastalarda atravmatik (AMBRİ) cıkıktaki gibi tedaviye devam edilir. Fizik tedaviye rağmen belirli hareketlerde cıkık oluşuyorsa cerrahi tedavi denenebilir fakat cerrahi tedavi başarısı oldukca duşuktur.

Tedavi yontemleri
Değişik cerrahi tipleri vardır. Bunların her birinin avantaj ve dezavantajları vardır. Bir cerrahiden beklenen ozellikler şunlardır;
1. Duşuk nuks oranı
2. Duşuk komplikasyon oranı
3. Duşuk yeniden operasyon oranı
4. İleride artrit olasılığı duşuk
5. Hareket kısıtlılığı yapmayan
6. Eklem icinin gorulmesine izin veren
7. Yeniden cıkığa neden olan problemlerin giderildiği
8. Vakaların buyuk coğunluğuna uygulanabilen olması.
Genelde artroskobik % 80, acık operasyonlar ile % 85 ler civarında başarı sağlamaktadırlar. Artroskobik cerrahi omuzda oldukca az cerrah tarafından yapılabilmektedir. Teknik olarak oldukca zor ve ozel bir eğitim gerektiren bir tekniktir.
Klasik travmatik one cıkıklarda guncel tedaviler oldukca etkilidir. Başarı oranı iyi ellerde %90 dır.
Başarısız ilk cerrahiler sonrası yeniden cerrahi mudahale gerekebilir. Burada secilecek yonteme başarısızlık nedeninin iyi analiz edilmesi ile karar verilmelidir.

Tekrarlayan cıkıktan nasıl korunulur?

Omuzunuz ilk cıktığında derhal doktora başvurun. Cıkığın yerleştirilmesi kolayca başarılamazsa fazla zorlamadan genel anesteziyle yapılmalıdır. Cıkık yerine yerleştirildikten sonra omuz 3-4 hafta gevşek bir tesbit yapılmalıdır. Bu tesbit iyileşebilecek dokuların iyileşmesine olanak verir. Tesbit sonrası omuz adelelerinin kuvvetlendirilmesi de onemlidir. Butun bunlara rağmen omuzunuz yeniden cıkabilir.

TEKRARLAYICI OMUZ CIKIKLARINDA ARTROSKOBİK CERRAHİ

Avantajları
Ek patolojiler (SLAP, loose body,vb) tedavi edilebilir.
Ağrı daha az
Rahatsızlık daha az
Daha kolay rehabilitasyon
Cevirme hareketlerinde kısıtlanma riski az
Daha az iz
Daha kısa cerrahi suresi
Dezavantajları
Kemik eksikliğine bağlı cıkıklar tedavi edilemez
Cerrahi tekniğin mukemmelleşmesi zaman alır
Yeterli destek dokusu yoktur
Nuks riski cok kucuk oranda da olsa daha yuksektir.
Omuz cıkıklarının değişik tiplerinde değişik artroskobik cerrahi yontemleri vardır. Aşağıda klasik tekrarlayıcı travmatik one cıkıkların tedavi tekniklerinden bahsedilecektir. Burada kullanılan teknikler;
1. Artroskobik bankart tamiri; Labrum denilen omuz yuvasının on kısmında bulunan kıkırdak destek tekrarlayıcı omuz cıkıklarının en onemli nedenlerinden biridir. Arkada 1 onde 2 kucuk bir delik aracılığıyla yapılan bu cerrahide labrum orjinal yerine dikilir. Bu kıkırdak parcayı kemiğe tesbiti icin ucunda ip bulunan 3-5 mm lik bir vida kemiğe yerleştirilir ve labrum da ip kullanılarak kemiğe dikilir.
SLAP lezyonu artroskobik cerrahisi ; Biceps humeri denilen pazu adelesinin uzun ve kısa olmak uzere iki başı vardır. Uzun baş tendonlaşarak omuz eklemi icine girer ve omuz yuvasının uzerine yapışır. Bu uzun başın eklem icindeki "Y" biciminde yapıştığı tendon yapının yırtıklarına SLAP lezyonu denir. Hafif yırtıklarda bozuk bolgelerin temizliği sonrası yeniden yapışır. Cok ileri yırtıklarda, yuva uzerinde yapışma yerinden kesilerek tendon daha aşağı tesbit edilir. Yırtıkların buyuk kısmının ise labrum yırtıklarında olduğu gibi benzer teknikle dikilmeleri gerekir. Son tendonun pozisyonu nedeniyle son derece zor ve teknik bir işlemdir.

2. Eklem kapsulunun daraltılması (kapsuler shifting); Labrumun yırtık olmadığı, labrumun tamamen dejenere olduğu tekrarlayıcı omuz cıkıklarında veya labrum tamirine ek olarak yapılır. Amac tekrarlayıcı cıkıklarla bollaşmış eklemin on-alt bolumundeki kapsul daraltılır. Daraltma icin bol kapsulun alt bolumunden başlanarak yukarı doğru dikişlerle bolluk yedirilir. Bankart tamirinde olduğu gibi 3 delik kullanılarak yapılır.

3. Dağlama (Shrinkage); Bollaşmış kapsulun artroskobik olarak eklem icinden radyofrekans akımı kullanılarak ısıtılması ve sonrasında kapsulun buzuşmesi ile ozetlenebilecek tedavi yontemidir. Tek başına uygulanabileceği gibi bankart tamirine ek olarak da yapılabilir. Biz İstanbul Ortopedi Grubu olarak komplikasyonları nedeniyle son uluslararası eğilimler doğrultusunda bu yontemi uygulamıyoruz.
Ameliyat sonrası izleme; Kol 4 hafta askıda kalır. Askıda kaldığı surece gunde 3 kez verilen omuz sallama ekzersizleri yapılır. Hasta 5. gunden itibaren banyo yapılabilir. Kolun askıda kaldığı sure icinde askı cıkarılarak omuz sabit kalmak uzere yemek yenilinebilir, bilgisayar kullanılabilir ve yazı yazılabilir. 4-6 haftalar arası pasif ve kısıtlı aktif harekatlere izin verilir. 6-10. haftalarda aktif hareketler ceşitliliği ve arttırılır. Bu surecte hastalar gunluk işlerinin buyuk kısmını yapabilir, kolun omuz seviyesinin uzerine yana acılması dışındaki hareketlere izin verilir. 10-12. haftalarda omuz hareketlerinden fırlatma hareketi dışındaki hareketlere izin verilir. 12-16. haftalarda tum hareketlere izin verilmeye başlanır. 16. haftada spora izin verilir. Tenis, basketbol, voleybol, baseball gibi kolun başustu pozisyonunda yoğun kullanıldığı sporlara 6. ay sonrasında izin verilir.

Tum bu surece omuz fizik tedavisinde deneyimli fizyoterapistler tarafından destek alınması iyi sonuclar icin cerrahi kalite kadar onemlidir.
ortopedikbilgi.com