Eklem kıkırdağı sert ve elastik bir ortu biciminde eklemlerdeki kemik uclarını kaplar ve iki kemiğin birbiri uzerinde yumuşak ve surtunmesi en aza indirgenmiş bicimde hareketini sağlar. Bununla beraber eğer eklem kıkırdağı travma veya kullanıma bağlı olarak zarar gorurse vucudun diğer dokuları gibi hızlı ve tam olarak iyileşemez. Sonucta yaralanmış kıkırdak sonucunda ortaya cıkan kemiğin eklemde diğer tarafa direkt teması ile ağrı ve hareket kısıtlılığı ortaya cıkar.

Gelişen teknoloji ve biyolojik muhendislik, diz eklem kıkırdağı hasarlı insanlar icin umut kaynağı olmuştur. Artık değişik teknikler ile hastaların kendi hucre ve dokuları kullanılarak ağırlık binen yuzlerdeki kıkırdağın onarımı mumkun olmaktadır. Bu teknikler şunlardır;
Mikrokırık yontemi. Kıkırdak bozukluğu olan bolgeler kucuk delikler acılarak kemik iliğindeki kok hucrelerin hasarlı bolge getirilmesi ve burada kıkırdak yama oluşmasıdır. Osteokondral(kıkırdak ve kemik) greftleme(yaması). Yuk taşımayan eklem yuzlerinden alınan silindir bicimli uzeri sağlam kıkırdak ile ortulu kemik parcaları hasarlanmış bolgelere aktarılabilir. Kıkırdak hucresi nakli. Hastaların kendi sağlam kıkırdak hucrelerinin alınarak kulturde uretilmesi sonrası hasarlı bolgeye yerleştirilmesi Kıkırdak ve meniskus allogreftleri. Genellikle kadavradan (olulerden) alınan kıkırdak veya kemik-kıkırdak veya kemik-kıkırdak-meniskus bolumleri hasarlı bolgelere nakledilir. Mezenşimal kok hucre onarımı. Mezenşimal kok hucreleri(MKH) vucudun değişik dokulara donuşme potansiyeli olan (kas, kemik, kıkırdak gibi) hucrelerdir. Araştırmalar gostermiştir ki MKS kişilerin kemik iliklerineki jel matriks yapısında bulunur ve eğer hasarlı kıkırdak bolgeye yerleştirilirse yeni kıkırdak dokusu gelişir. Glukozamin ve kondroitin preparatları . Ağızdan tablet bicimde alınan diyet destekleridir. Glukozamin vucutta doğal olarak bulunmaktadır ve eklem kıkırdağının bicimlenmesini ve onarımını uyarır. Kondroitin sulfat da benzer bicimde vucutta bulunan ve eklem kıkırdağı oluşumunu bloke eden enzimleri azaltan bir maddedir. Eklem ici kayganlaştırıcı sıvı enjeksiyonları . Diz eklemine enjeksiyon yaparak menteşeleri yağlamaya benzer bir etki elde etmek olarak acıklamak mumkundur Mikrokırık

Kıkırdak bozukluğu olan bolgeler kucuk delikler acılarak kemik iliğindeki kok hucrelerin hasarlı bolge getirilmesi ve burada kıkırdak yama oluşmasıdır. Tamamen artroskopik olarak yapılabilen bir işlemdir. Hasarlı kıkırdak doku tamamen temizlenerek canlı kemik dokusu ortaya cıkarılır. Daha sonra bu iş icin dizayn edilmiş ozel ekipmanlar kullanılarak birbirlerine 1 er cm aralıklarla 2-2 mm genişliğinde 1 cm derinliğinde delikler acılır. Bu deliklerden kemik iliğindeki kok hucreler gelerek canlı kemik dokusuna tutunur. Bu hucreler bulunduğu bolgenin ozelliği nedeniyle kıkırdak hucrelerine donuşur ve bolgede bir kıkırdak yama oluşturur.

Avantajları; Tamamen artroskobik olarak yapılabilmesi, komplike ekipman gerekmemesi,etkili ve ucuz olmasıdır.
Dezavantajları ; Yeni oluşan kıkırdak yapısal olarak normal eklem kıkırdağından daha farklı ve zayıftır. 3cm2 den buyuk alanlarda etkisi azalır.

Başarı oranı % 80 lerin uzerindedir.

Osteokondral greftleme (mozaikplasti)

Bir osteokondral ( kemik- kıkırdak) grefti kişinin kendi dokularından (otogreft) veya başka birey -canlılardan (allogreft) sağlamak mumkundur. Ancak herhangi bir ozel neden yoksa kişilerin kendilerinden sağlanır. Bu operasyona mosaikplasti de denilmektedir. Yapılan işlem sağlam eklem bolgelerinden alınan ustu kıkırdak ile kaplı kemik silindirleri hasarlı bolgelere doşemektir. Eğer bir otogreft planlanıyorsa kemik-kıkırdak silindirleri ağırlık taşımayan diğer kemiklerle minimal temasa sahip yuzeylerden gelmelidir. Bu gercek uygulama yuzeyinin kısıtlanmasına neden olur. 2 cm2 altındaki kıkırdak hastalıklarında son derece etkililidir. Cok geniş alanlarda uygun donor (verici) lerden alınan ve genetik değişimden gecirilerek greftin reddedilesi olasılığı azaltılmış allogreftler kullanılabilir. Bu greftler mozaik biciminde hasarlı bolgelere doşenir. Ağırlık taşıyan ve nispeten kucuk defektlerde etkin bir yontemdir.
Başarı oranı % 80 ler civarındadır.

Kıkırdak hucre nakli (chondrocell nakli)

Kıkırdak hucreleri yapısal olarak en ust duzeyde olgunlaşmış hucrelerdir. Bu nedenle kendileri coğalamazlar. İnsanlarda kıkırdak hucresi uretimi 1 yaşında sona erer. Yeni kıkırdak hucresi coğaltılması icin genetik labaratuarlarında genetik bir dizi işlem ve kulturde coğaltma işlemi gerekmektedir.

İki aşamalı bir cerrahi bir işlem gereklidir. İlk aşamada cerrah artraskobik teknikle sağlıklı kıkırdak hucrelerini diz ekleminin ağırlık taşımayan bolgelerden toplar. Toplanan kıkırdak hucreler genetik bir işlem sonrası 15 gun kulture edilirek uretilir.Bu hucreler hazırlandıktan sonra ikinci aşama operasyona gecilir. İkinci operasyonda diz kıkırdağındaki hasarlı bolge uzerine dikilmiş kemik zarı altına bu hucreler enjekte edilirler. Bu hucrelerden orjinal kıkırdak dokusuna cok yakın kıkırdak dokusu gelişir.

Kıkırdak hucre naklinde kişilerin kendi hucreleri kullanıldığı icin tehlike yoktur ve vakaların onemli kısmında (yaklaşık %70-80) iyileşme sağlanır. Bununla birlikte herkeze uygulanamaz. Bu işlemde karar verebilmek icin hasarlı bolgenin olcusu, onceki cerrahilerin sayı ve iceriği, hastanın talep ve beklentileri, hasarlı bolgenin yeri ve birden fazla lezyonun bir arada bulunması onemlidir. Yaşlı ve diğer kireclenme bulguları olan kişilerde uygulanmazken, genc ve yaralanma sonrası kıkırdak problemi olan hastalar iyi adaylardır. Ancak nakil bolgesinin alanı cok geniş olmamalıdır. Genişleyen alanlarda başarı şansı duştuğu icin allogreftler daha avantajlıdır.

Kıkırdak ve Meniskus Allogrefti uygulamaları

Dizin kemik ve kıkırdak hasarlanmalarının geniş olduğu genc hastalarda diz proaaaine iyi bir alternatiftir. Genellikle dizin ic veya dış kısmının tamamını ilgilendiren meniskus ve kıkırdak bozukluklarında uygulanabilir. Meniskusun tamamının alındığı acık teknik operasyonları veya buyuk parcalı yırtıklar nedeniyle meniskusun tamamının alınması gerektiği artroskobik ameliyatlar sonrası menikuslerin amortisor gorevi ortadan kalkar. Bu durumda ağırlık taşıyan alanlarda eklem kıkırdaklarının direkt teması zaman icinde aşınma ve kireclenmeye neden olur. Bu olayın erken evrelerinde kadavralardan alınan meniskusun nakli bu kısır donguyu kırar ve cok iyi sonuclar vermektedir.
Bu olayın daha ileri devrelerinde veya kırık-travma sonrası yuzey duzensizlik ve kayıplarında dizin hasarlı bolumu tamamen cıkarılarak kadavradan alınan kemik-kıkırdak-meniskusun nakli ile yeni-sağlıklı bir eklem yuzeyi oluşturulur.

Kadavradan nakledilen parcalarda canlı hucreler yok edilmekte ve boylece konulan greftin reddi sorunu ortadan kalkmaktadır. Red oranı % 5 i gecmemektedir. Vucudun canlı hucreleri konulan allogreftin icine gocederek yaklaşık 6-12 hafta icinde tam bir uyum sağlar.

Bu teknikte uygun olcuye uygun kadavra icin MRG veya tomografik olcum yapılır. Uygun kadavra parcası bulunması sonrası tek seanslı son derece radikal bir opeasyondur.

Mezenşimal kok hucre onarımı

En yeni, geliştirilme aşamasında olan teknik mezenşimal kok hucre (MKH ) kullanımıdır. MKH ozelleşmemiş, emriyolojik hucre benzeri değişik dokulara donuşme yeteneğine sahiphucrelerdir. Bu hucreler erişkinlerde kemik ilğinde, ve kemikleri eklemler dışında orten bir zar olan periost dokusunda bulunur.

Doktorlar basit bir kemik iliği aspirasyonu veye biopsi ile alınacak MKH lerinin bir jel icine yerleştirilmesi, sonrada bu jel'in hasarlı kıkırdak bolgellerine transferi sonrası yeni kıkırdak oluşumu gercekleşeceğini ummaktadırlar.

Glukozamin ve kondroitin preparatları

Son zamanlarda kıkırdak aşınmasına bağlı eklem sorunlarında - kireclenmeler- yeni cerrahi tekniklerle birlikte diyet destekleri oldukca populer olmuştur. Glukozamin vucutta doğal olarak bulunmaktadır ve eklem kıkırdağının bicimlenmesini ve onarımını uyarır. Kondroitin sulfat da benzer bicimde vucutta bulunan ve eklem kıkırdağı oluşumunu bloke eden enzimleri azaltan bir maddedir. Bu maddelerin hayvanlardan elde edilen turevleri yaygın olarak satılmaya başlanmıştır.

İnsanlar bu ilacları kireclenmelere bağlı yakınmaları azaltmak icin yıllardır kullanmaktadırlar. Ağrıyı azaltmak ve kıkırdak onarımı uzerinde yararlı etkileri gozlenmekle birlikte bu konuda yeterli araştırma henuz yoktur.Ayrıca satılan preparatların coğunda etki icin yeterli madde bulunmadığı da bir gercektir.Bu konuda bir karar icin aşağıdaki rehberin izlenmesinin yararlı olacağı duşuncesindeyiz.

Karar rehberi
1. Doktorunuzla konuşun. Sanıldığının aksine yeni kuşak doktorların coğu bu tur beslenme desteklerine acıktır. Cok pahalı ve uzun bu tedavi oncesi her kireclenme vakasına etkili olmadıklarının bilinmesi, diabetik ve hamilelerde riskleri konusunda doktor yardımı almak yararlıdır.

2. Kullandığınız tedavileri, ekzersiz programlarını diyetinizi bırakmayın. Bu preparatlar kullandığınız tedavi yontemlerini desteklerler. Ayrıca bu preparatların etkilerinin en kısa 2 ayda ortaya cıktığı unutulmamalıdır.

3. Tedavi oncesi yan etkiler ve diğer ilaclarla etkileşimlerini araştırmak gerekir. Bu konuda doktorunuza veye imalatcı firmaya danışınız.

4. Piyasada cok sayıda uretici firma bulunmakla beraber coğunun standardize olmadığını unutmayın ve sadece guvenilir firmaların veya doktorunuzun onerdiği preparatları kullanın.

5. Bir yan etki gorduğunuzde derhal ilacı kesiniz ve doktorunuza başvurun.

Eklem ici kayganlaştırıcı sıvı enjeksiyonları

Bu yontem en basit şekilde diz eklemine enjeksiyon yaparak menteşeleri yağlamaya benzer bir etki elde etmek olarak acıklamak mumkundur. İşlem hyoluronik asit preparatlarının eklem icine enjekte edilmesinden ibarettir. Hyoluronk asit doğal olarak eklem sıvısının elementlerinden biridir. Bu madde eklemi oluşturan kemiklerin yumuşak bir bicimde diğeri uzerinden kaymasını ve eklem yuk aktarımı sırasında şok absorbsiyonu sağlar. Hyoluronik asit preparatlarının eklem icinde kıkırdak oluşumunu arttırdıkları iddia edilmektedir. Ancak bu konuda henuz kesin kanıtlar yoktur.

Osteoartritte -kireclenme- eklem icinde bu madde normal yoğunluğundan aşağı seviyelere iner.Bu sıvının enjeksiyonu diz osteoartritinde bir tedavi seceneğidir.

Tedavide kullanımı

Diz osteoartritinde tedavinin ilk amacı ağrıyı ortadan kaldırmaktır. Normal olarak ağrı kesiciler -ibubrufen, diclofenac gibi- ve fizyoterapi kullanılmakta, zaman zaman lokal ağrı kesiciler teaviye eklenebilmektedir. Bu tedaviler bazen yetrsiz olmakta zaman zaman da yan etkileri ortaya cıkmaktadır. Bu durumda alternatif tedavi yontemleri ve cerrahi yontemler devreye girmektedir.

Eklem ici kayganlaştırıcı sıvı enjeksiyonları bazı hastalarda ilac ve fizyoterapi ile giderilemeyen ağrıları gidermek mumkun olmaktadır. Horoz ibiği ve sentetik olarak uretilen iki farklı preparat vardır. Yumurta ve kumes hayvanı urunlerine allerjisi olanlarda sentetik preperat tercih edilmelidir.

Diz eklem sıvısında artış varsa hyoluronik asit enjeksiyonu oncesi artmış sıvı alınmalıdır. Tek defada gerekli madde verilebilirsede genellikle 3-5 defada işlem tamamlanır.

Etkileri

Kısa donemdeki etkiler Hiyoluronik asit cok hızlı bir ağrı kesici etkiye sahip değilir. Enjeksiyon sonrası ağrı, sıcaklık artışı, hafif şişme gibi lokal reaksiyon bulguları gorulebilir. Bu bulgular genellikle uzun surmez ve buz uygulamasına iyi cevap verir. Enjeksiyon sonrası ilk 48 saat dize fazla yuklenmekten, orneğin uzun sure ayakta durmaktan, koşmaktan ve ağır kaldırmaktan kacınılmalıdır. Uzun donemdeki etkiler Enjeksiyondan bir sure gectikten sonra diz ağrısında bir azalma olur. Hiyoluronik asit odem giderici ve ağrı kesici olrak etki ettiği gibi vucudun kendi uretiminide uyarır. Etki ortalama 6-9 aya kadar etki edebilir. Bu yontem herkeste işe yaramayabilir. Aynı zamanda cok pahalıdır. Eğer kullanılan klasik tedavi işe yarıyorsa bu yontem kulanılmamalıdır. Enjeksiyon tedavisi diğer yontemlerin işe yaramadığında ve gerekli cerrahiyi geciktirmek icin kullanılmalıdır. Bu konu doktorunuzla tartışılması gereken bir konudur. OPERASYONA KARAR VEREN HASTALARA UYARILAR

Operasyon sırasında ve sonrasında erken donem olası komplikasyonlar;

Enfeksiyon; İyi ameliyathana koşullarında artrokopik operasyonlarda enfeksiyon oranı % 1 in altındadır. Enfeksiyon olursa yeniden bir artroskopi ile eklemin yıkanması, ileri enfeksiyonlarda operasyonda konulmuş olan vidaların ve greftin cıkarılması gerekebilir.

Enfeksiyon olmaması icin anesaaai sırasında damardan antibiotik verilmektedir. Ayrıca kullanılan aletlerin sterilizasyonuna cok dikkat edilmektedir.

Derin ven trombozu ( toplar damarlarda kan pıhtılaşması); Bu komplikasyon %5 in altındadır. Genellikle 3. gunden sonra gorulme olasılığı başlar, 6-0. gunler en fazla gorulur. Ancak nadiren de olsa operasyondan aylar sonra da gorulebilmektedir.Derin ven trombozlarınının da % 5-10 kadarı (tum hastaların 10 binde 5-10 u ) pıhtının koparak akciğere veya beyine giderek hayati risk yaratabilir. Hastaların bazılarında ek risk faktorleri vardır. Bunlar kadınlarda doğum kontrol hapları kullanılması, hastaların daha once derin ven trombozu gecirmiş olması, bacaklarda varis bulunması, ailevi yatkınlık vb.

Derin ven trombozundan korunmak icin kan sulandırcı ilaclar, operasyon sonrası antiembolik coraplar giydirilmesi, yatak ici egzersizler ve erken ayağa kaldırarak yuk verme riskleri azaltmaktadır. Eğer hastalarda ek risk faktorleri varsa bu uygulamalar daha da uzatılmaktadır.

Teknik hatalar; Eklem kıkırdağı ameliyatları teknik olarak son derece komplike operasyonlardır. Bu nedenle teknik hatalara bağlı komlikasyon olasılığı her zaman ve her yerde olabilmektedir. İyi ellerde teknik hatalara bağlı komplikasyonların riskleri cok azalmakta ve sonuca etki eden teknik hatalar cok nadiren oluşmaktadır.

Ameliyat sırasında ve sonrası surec;

Hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra once uyutulmakta, steril ortam icin ilgili bacak silinmekte ve ortulmekte sonrasında artroskopinin sistemleri kurulmaktadır.Bu ortalama 40 dakika bir zaman gerektirmektedir. Operasyonun deneyimli ellerdeki normal suresi 2 saat civarındadır. Dizdeki diğer sorunlar (meniskus, bağ lezyonları gibi) da aynı anda opere ediliyorsa bu sure uzayabilir. Operasyon sonrası hastalar 30 dakika-1 saat arasında ayılma odasında bekletilmekte ve sonra da odalarına alınmaktadır.

Hastalar odalarına alındıktan sonra 2 saat icinde tamamen uyanık hale gelmektedir. Genellikle fazla bir ağrı olmamaktadır ve ağrı kesicilerle tamamen kontrol edilebilmektedir. Hastaların dizinde(kliniklerde uygulama farkları vardır elastik bandaj, bacağa giydirilmiş antiembolik corap bulunur. 3-4 saat sonra hastalara yemek verilir. Yemek sonrası hastaların koltuk değneği ile kalkmalarına izin verilir. Ayağa kalkmadan once 5 dakika kadar oturarak başın donmediğinden emin olunmalı, baş donerse uzanarak 1 saat sonra ayağa kalkma yeniden denenmelidir.

Hastanede (uygulamalar farklı olmakla beraber) aynı gun veya ertesi gun taburcu olacaksınız. Hastanede kaldığınız surece dizinize buz uygulanacaktır. İlk 2 gece 38 civarında ateişiniz olabilir, enfeksiyon anlamına gelmez. Enfeksiyon bulguları 3. gunde başlar.

Eve dondukten operasyon sonrası 7. gun sonuna kadar bacağınızı uzatarak yatabilir veya oturabilirsiniz. Bu sırada buz uygulamaya devam etmelisiniz. Yemek icin ayağınızı yere koyarak oturabilir ve ihtiyaclarınız icin koltuk değnekleri ile ameliyat olan bacağınıza yuku yarı yarıya azaltarak basabiliriniz. Bu donemde dizinizdeki bandajı ve corabı kesinlikle cıkarmayın. Egzersizlerinizi aksatmada hergun tarif edildiği şekilde yapınız. Bu dizinizin icinde kanama ve şişmeye neden olabilir. Bu sırada kan sulandırıcı ilacınızı kullanmayı aksatmayınız ve ağrınız olursa ağrı kesicinizi alınız. 3.gunden sonra 1-2 saatliğine ofisinize uğrayıp oturarak calışabilirsiniz. Dikkat; ateşiniz 38 derece uzerine cıkar, bacakta ağrı-ayak parmaklarınızda şişme olursa doktorunuzu derhal arayın.

7. gunden sonra ofisinizde oturarak 5-8 saat calışabilirsiz. Eğer işinizi organize edebilirseniz 10gun ofise gitmemenizi oneririz. 10. gun yaranız doktorunuz tarafından gorulecektir ve uygunsa dikişleriniz alınır ya da dikiş alınması 15. gune ertelenebilir. Dikiş alındıktan sonra fizik tedavi başlanır. Bazı hastalarda fizik tedavi 3.hafta sonuna ertelenebilir. Fizik tedaviniz genellikle haftada 3 gun olmak uzere 3. ayın sonuna kadar devam edecektir. Fizik tedavi operasyon gibi deneyimli fizyoterapistler tarafından yapılmalıdır. Sonuc ta kaliteli fizik tedavi en etkili faktorlerden biridir.

6.hafta sonunda bacağınıza yuk vermeye başlayacaksınız. 8. hafta sonunda koltuk değnekleri bırakılır. 8. haftadan sonra daha aktif olabilirsiniz, araba kullanabilirsiniz fakat sportif aktivite halen yasaktır. 4. ay sonunda fizyoterapistiniz sportif aktivitelere yavaş yavaş başlatabilir.