Eskiden savaşlardan hemen sonraki yıllarda soluk yuzlu, kırılgan gorunum*lu, carpık, deforme bacaklı, kucuk ve one dpğru cıkık goğuslu cocuklar goru*lurdu. Bunlar raşitik yani cocuklukları*nın ilk yıllarında raşitizme yakalanan ve zamanında uygun bicimde tedavi edilmeyen cocuklardı. İyileşmişlerdi ama, hastalığın kalıcı izlerini taşıyor*lardı. Raşitizmin en basit ve en yaygın bicimi olan sutcocuğu raşitizmi yaşa*mın ilk yirmi ayında ortaya cıkar; vu*cudun buyume evresindeki bolumleri*ni, ozellikle de goğus, kol ve bacakla*rın uzun kemikleri gibi doğumdan son*ra kısa zamanda gelişen organları etki*ler.
Birkac aylık, az yiyen ve zor buyu*yen bir cocuğun raşitik olması guctur. Oysa cok sut icen, hızla buyuyen ve halk arasında “gurbuz cocuk” olarak tanımlanan cocukların hastalığa yaka*lanma olasılığı daha fazladır. Bu gur*buz gorunumun altında raşitizmin ilk belirtileri gizlenir. Bu belirtiler genel*likle rastlantısal olarak sıradan bir kontrol sırasında ortaya cıkar. Raşitiz*min ilk belirtileri kafatasının arka kesi*minde yumuşaklık, goğus kemiğiyle kaburgaların birleştiği yerde kucuk yumrular ve kaslann gevşekliğidir. Ra*şitik cocuğun kasları yeterince geliş*memiştir; bebekken başını yataktan kaldıramaz, oturabilecek kadar buyu*duğunde de tek başına oturamaz. Aktif raşitizmin ilk belirtileri ozellikle iske*lette ve iskeletin ilk aylarda daha hızla buyuyen kesimlerinde gorulur.

... Raşi*tizm gercek bir hastalıktan cok orga*nizmanın kalsiyum ve fosfor kullanım bozukluğudur. Kalsiyum ve fosfor in*san vucudunun yapısında, ozellikle de iskeletin oluşumunda cok onemli bir role sahiptir. Başlangıcta direnci az bir madde olan kıkırdaktan oluşan kemik*ler zamanla mineral birikmesi sonucu sertleşir; matriks (yatak) işlevi goren birincil kıkırdak dokusunun ortasında, apatit denen bir madde birikir. Kalsi*yum ve fosforun bileşiminden oluşan bu madde kemiğe sert bir yapı kazan*dırır. Organizma kemikleşme denen bu surecte kullanılan kalsiyum ve fosforu dış dunyadan yiyecekler aracılığıyla sağlar. Bunlar bağırsağa ulaştıklarında, emilmeleri, yani onları kemiklere taşı*yacak olan kana gecmeleri icin D vita*mini gereklidir.
D VİTAMİNİNİN İŞLEVİ
Doğada yumurta, sut ve bazı balıklarda (morina, orkinos, sardalya, yılanbalığı vb) yaygın olarak bulunan D vitamini, provıtamm olarak, yani etkin olmayan bicimde, insan derisinde de vardır. D vitamininin etkin hale donuşumu, gu*neş ışığmdaki morotesi ışınların cilt uzerine doğrudan etkisiyle gercekleşir. Organizmanın urettiğinin yanı sıra ge*rek gıda maddelerinden, gerek yapay olarak vitamin haplarından alman D vi*tamini bağırsaklarda kalsiyum emilimi-ni uyanr, fosforu bağlı olduğu organik bileşiklerden ayırarak serbest hale geti*rir ve kemikte apatit biciminde birleşik olarak bulunan fosfor ve kalsiyum biri*kimini kolaylaştırır. Butun bunlar kalsi*yum, fosfor ve D vitamininin, kemikte kalsiyum birikmesi, yani kıkırdağın sertleşip kemiğe donuşmesi icin vazge*cilmez olduğunu gostermektedir. Yaşa*mın ilk aylarında cocuğun ağırlığı artar, boyu uzar ve dolutsel yaşam sırasında annenin vucudundan elde edilip birikti*rilen kalsiyum ve fosfor depolarının kullanılmasıyla kemik yapısı guclenir. Ama depolanmış olan fosfor ve kalsi*yum bir sure sonra tukenir. Bundan sonra sutle birlikte D vitamini alınmaz*sa ya da iklimsel (orneğin sis) ve cevre*sel (guneş almayan nemli evlerde ya*şam) nedenlerle cocuğun cildindeki D vitamini etkin hale donuşemezse, sutun icerdiği D vitamini (litrede yaklaşık 30 mg) bağırsaklardan emilemez; dolayı*sıyla kemikte kalsiyum birikemeyeceği icin kemik yapısı guclenemez. Boylece bebek raşitik olur.
BELİRTİLERİRaşitizmin belirtileri ucuncu aydan on*ce belirgin hale gelmez. Cocuğun gur*buz bir gorunumu olabilir; iştahla yer ama cok huzursuzdur, sık sık ağlar ve geceleri rahat bir bicimde uyumaz. Cil*di cok hassastır ve ustune parmakla ha*fifce basıldığında kırmızı cizgiler orta*ya cıkar. Baş Ozellikle beslenme sıra*sında ve uykuda cok terler. Baş eller arasına alınıp hafifce bastırıldığında, esnek ve direncsiz bir masa tenisi topu*na dokunuyormuş gibi hissedilir; orta*ya cıkan bu erken belirtiye kraniyota-bes (kafatası kemik dokusunun anormal bicimde yumuşaması) denir. Başın, ozellikle yastıkla teması olan bolumle*rinin surekli terlemesi nedeniyle saclar dokulur ve kucuk bir sacsız alan ortaya Cıkar. Goğus kafesindeki lezyonlar ise daha gec gorunur hale gelir. Kaburga, goğus kemiği ve omurlardan oluşan goğus kafesi, can bicimini alır, Pectus corınatus (kuş goğsu) olarak bilinen bozukluk goğus kafesinin ust kısmının kenarlarından bastırılması sonucu go*ğus kemiğinin dışarı fırlaması ve ucları serbest olan 11. ve 12. kaburgaların ba*ğırsak kıvrımları tarafından dışarı ve yukarı itilmesinden kaynaklanır. Gaz ile dolu bağırsak kıvrımları karnı şiş ve hacimli bir hale getirir ve goğus kafesi*nin alt kısmına huni gorunumu verir. Goğus kemiğinin her iki kenarında par*makla hissedilebilen kucuk cıkıntılar vardır; bunlar kaburgaların on ucların*daki kıkırdakdokunun buyumesi sonu*cu oluşmuştur. Kas direnci az olduğun*dan cocuk oturduğunda bel kemiği one eğilir ve kamburumsu bir eğrilik olu*şur. Raşitizmin en son belirtileri kol ve bacaklarda ortaya cıkar: 11-12. aya doğru, el ve ayak bileklerinde bileziğe benzeyen duğumler oluşur; bunlar uzun kemiklerin uclarının (epifiz) ku*cuk bir kurek biciminde genişlemesin*den kaynaklanır Raşitik surec, uygun bir tedavi ile durdurulmazsa, cocuk hareket etmeye ve yurumeye başladığında, zayıf ve gucsuz olan bu kemikler eğrilir ve hat*ta ufak bir darbe sonucu kırılabilir. Bu*tun bu belirtiler, daha onemsiz oteki bazı işaretlerle birlikte cocuğa raşitik tiplere (habitus rachiticus) ozgu bir go*runum kazandırır. Kucuk hastalar so*luktur; yaşıtlarına gore daha gec yurur, cok cabuk yorulur, sık sık soğuk algın*lığı ve gribe yakalanırlar. Goğusteki bi*cim bozukluğu nedeniyle soluk alıp vermeleri zorlaşır ve buna bağlı olarak akciğer hastalıklarını (bronş-akciğer il*tihabı, bronşit) daha ağır yaşarla/. Co*cuğun cok cabuk hasta olmasıyla pani*ğe kapılan anneler, ozellikle kışın, co*cuğu olabildiğince evde tutar, guneşli gunlerde bile dışarı cıkarmazlar. Boy*lece zaten zayıf olan morotesi ışınlar hicbir bicimde cilde ulaşmaz ve D vita*mininin bireşimi sağlanamaz. Sonucta kısır bir dongu oluşur: Raşitizmin teda*visi icin D vitamini gereklidir, ama hastalık cocuğu “kırılgan” hale getire*rek acık havaya cıkmasını, yani D vita*minini etkin hale getiren guneş ışığından yararlanmasını engeller.
NEDENLERİRaşitizmin birinci nedeni, gerek bes*lenme, gerek ciltte ortaya cıkan D vitamini yetersizliğidir. Yaşamın ilk aylarında sutle alınan D vitamini oranı gercekten azdır ve 400 unite dolayında olan gunluk gereksinimi bile karşıla*maz. Hem anne, hem de inek sutunde 1 litrede bulunan D vitamini miktarı 10-70 unite arasında değişir. Bu du*rumda morotesi ışınlar provitamini etkisiz hale getirmezse, sutcocuğu kısa suerde vitamin yetersizliğiyle karşı karşı*ya kalır. Raşitizmin hafif bicimlerinde, cocuğu guneşe cıkarmak yeterlidir; boylece hastalık hicbir iz bırakmadan kendiliğinden iyileşebilir. Kemiklerde kalsi*yum birikmesi icin vazgecilmez olan D vitaminini eksik alan her cocuğun, ozellikle de hızlı bir buyume gosterenlerin raşitizme yakalanması kacınıl*mazdır. Bu nedenle raşitizme hızlı bu*yuyen ve erken doğmuş cocuklar ara*sında daha sık rastlanır.
TEDAVİEskiden tedavi amacıyla verilen mori-ı «a karaciğeri yağına gore icimi cok da-kolay olan vitamin haplarının geliş-rilmesi koruyucu tedavi uygulamasını )k kolaylaştırmıştır. İnek sutune gore Isiyumdan yana daha zengin olan ıe sutu alan sutcocuklanna bile D lini verilmelidir. Raşitizm kendi gına ağır bir hastalık değildir; genel*le cok hafif bicimlerde ortaya cıkar cocuğu guneşe cıkarmakla iyileştirilebilir. Ama belirgin İskelet lezyonlan-mn geliştiği ağır olgularda cocuğa yuksek dozda D vitamini verilmesi ge*reklidir. Bir kerede verilen ve “hucum dozu” denen 600 bin unite (15 mg) D vitamini raşitizmi durdurur ve kemik*lerde hemen kalsiyum birikmesini sağ*lar. İlacın verilmesinden birkac gun sonra, ayak ya da kol filmi cekildiğin*de bu kemiklerin eski şeffaflıklarını kaybedip, daha sert hale geldikleri go*rulur. Cocuğun genel durumu da iyile*şir, daha canlı ve sakin hale gelir. Ken*dini daha guclu hissederek oturmaya ve yurumeye calışır. Ama en azından iyileşmenin başlangıc evresinde, hÂl gucsuz olan bacakları vucudun ağırlığı altında kolayca eğrilip bicim bozuklu*ğuna uğrayabileceğinden, yurumesini engellemek gerekir. Cok ağır olgular*da, tedavinin kotu yurutulduğu ya da gec başlandığı durumlarda, tam iyileş*me olasılığı azdır; cocuk carpık bacak*lı, kamburca sırtlı, dar ve kucuk go*ğuslu olacaktır. Bu bicim bozuklukları sekiz ya da on yaşına doğru ozel bir ortopedik tedaviyle duzeltilebilir. Gu*numuzde gerek cocuk hekimine daha sık başvurulduğundan, gerek sutcocu-ğunun beslenmesini vitaminlerle zen*ginleştirme alışkanlığı yaygınlaştığın*dan raşitizme, ozellikle de ağır bicim*lerine daha az rastlanmaktadır.
Zamanında ve doğru bir tedaviyle, uzunca bir zamanda da olsa, gerek kol ve bacaklardaki eğrilikler, gerek goğus kafesindeki bicim bozuklukları duzel*tilebilir. Doğru bir tedavide ilaclar, kaslara direncini yeniden kazandırmak icin yapılan masajlarla, tuzlu su ban-yolanyla, ıspanak, havuc, kereviz gibi yeşil sebzeler ve yumurta, sut, peynir gibi kalsiyumdan yana zengin besinler iceren dengeli bir beslenmeyle destek*lenmelidir.
RAŞİTİZME BAĞLI KASILMA NOBETLERİ
Raşitizmin iyileşme evresinde kalsi*yum hızla kemiklere yerleşir ve buna bağlı olarak kandaki kalsiyum miktarı azalır. Kalsiyumun, kemiklerde mine-ralleşmeyi sağlamasının yanı sıra, or*ganizmada cok onemli başka etkileri vardır. Bunların başında kas ve sinir uyarımlarının duzenlenmesi gelir. Ra*şitizm tedavisi kotu yapılırsa, yani hastaya D vitaminiyle birlikte kalsi*yum verilmezse kandaki kalsiyum cok kısa bir surede emilir ve kemiklerde kullanılır; bunun sonucunda kalsiyum kas uyarımlarım frenleme işlevini ye*rine getiremez. Sonucta raşitizme bağ*lı tetani ya da raşitizmin iyileşme krizi denen istem dışı kasılmalar ortaya cı*kar; bu kasılmalar ozellikle kol ve ba*caklarda belirgindir. Elin kasılması ve parmakların bukulmesiyle el “ebe eli” denen bir gorunum almıştır; ayak par*makları tabana doğru kıvrılmıştır ve ayak gergindir. Bazen kasılmalar bu*tun vucuda yayılabilir ve cocuk bilin*cini kaybedebilir. Bu aşırı uyarılabilir-lik durumunda, ozellikle de bir ağlama nobeti sırasında gırtlak kasları aşın de*recede kasılabilir; cocuk soluk almak icin buyuk bir caba harcarken, gergin ve acı ceker bir gorunum icindedir. Hava normalden daha dar bir gecitten gecmek zorunda olduğundan duduğe benzer bir ses cıkar. Raşitizme bağlı tetani daha cok ilkbaharda gorulen mevsimsel bir hastalıktır; bunun nede*ni kış aylarında yerleşen hastalığın ilk*baharda iyileşmeye başlamasıdır. Raşi*tizme bağlı tetani D vitamininin “hu*cum dozu”na kalsiyum eklenerek onle*nebilir. Kas ve sinirlerin aşırı uyarımı halinde D vitaminiyle birlikte kalsi*yum verilirse emilim kolaylaşır ve has*tanın durumu normalleşir. Bunun yanı sıra beslenme duzeni de değiştirilmeli, cocuk bir gun boyunca yalnızca corba gibi hafif bir yiyecekle beslenmelidir.
KORUYUCU TEDAVİKoruyucu tedavi hamilelik sırasında başlamalıdır. Anne adayı doğum once*sinde cocuktaki kalsiyum depolarının yeterince dolabilmesi icin beslenmesi*ne sut, yumurta, peynir gibi kalsiyum*dan yana zengin maddeleri eklemeli*dir. Buyuk olasılıkla anne sutundeki kalsiyum ve fosfor inek sutune gore bağırsaklarda daha kolay emildiği icin anne sutuyle beslenen cocuklar arasın*da raşitizme daha az rastlanır. Ama yalnızca anne sutuyle beslenen cocuk*lara dışardan D vitamini verilmezse ra*şitik belirtiler ortaya cıkabilir. Bunun nedeni sutteki kalsiyumun buyumeyi hızlandırması sonucu sutle alınan D vi*tamininin organizmanın gereksinimini karşılayamaz hale gelmesidir.
Anne sutuyle beslenemeyen cocuk*larda ise hazır mamalara dorduncu ay*dan başlayarak sebze corbası, yumurta sarısı, peynir ve yeşil sebzeler gibi gı*da maddeleri eklenmelidir. Dengeli beslenme kadar onem taşıyan bir başka konu da cocuğun acık havaya ve gune*şe cıkarılmasıdır. Ciltteki D vitamini*nin etkin hale donuşmesini sağlamak icin, cocuk kış aylarında dışarı cıkarılırken soğuktan korunacak, ama moro*tesi ışınların cilde ulaşmasını engelle*meyecek bicimde giydirilmelidir. Ha*va guneşli ve sıcak olduğunda ise co*cuğa evde pencerenin onunde guneş banyosu yaptırılmalıdır; ama cam mo*rotesi ışınlan engellediğinden guneş banyosu sırasında pencereler acık tu*tulmalıdır.
Bu Onlemlerin yanı sıra, cocuğa kucuk dozlarda D vitamini verilmeli*dir. Bir zamanlar raşitizme karşı on*lem olarak, tadı cok kotu olduğundan cocukların icmeyi reddettikleri morina karaciğer yağı verilirdi. Gunumuzde icimi kolay vitaminlerin geliştirilme*siyle koruyucu tedavi buyuk olcude kolaylaşmıştır.
D VİTAMİNİ FAZLALIĞI
Raşitik ya da yalnızca az yiyen iştah*sız bir cocuğu ele alalım. Cocuğa teda*vi amacıyla kısa aralıklarla yuksek dozda D vitamini (400 bin-600 bin unite) verilmektedir. Başlangıcta bir şey olmaz; ama verilen vitamin toplam olarak 2 milyon uniteyi gectiğinde D vitamini zehirlenmesi ortaya cıkar. Ze*hirlenmenin ilk belirtisi cocuğun ye*mek yemeyi reddederek yalnızca su ic*mek istemesidir. Gece de susuzluk ce*ken cocuk, sık sık idrar yapma isteği duyar ve sut icmeyi kesinlikle redde*der. Bu belirtilere genellikle bulantı, bazen de kabızlık eşlik eder. Bazen bu belirtilerin ortaya cıkmasından Once kısa bir ishal evresi gorulur. Cocuğun gozlerinin cevresinde halkalar belir*miştir, yuzu soluktur, ateşi vardır ve kilo kaybeder. Butun bu belirtilerin nedeni kandaki kalsiyum fazlalığıdır. Kandaki kalsiyum duzeyi Olculurse belirgin bir bicimde yukselmiş oldı gorulur; ayrıca idrarda kalsiyum ve bumin bulunur. Kalsiyum bobrekleı birikebilir.
Başlıca etkisi kalsiyumu hareke gecirmek ve kemiklere yollamak ol D vitamini, şimdi neden bu tur beliı lere yol acmaktadır? Bunun nedeni vitamininin kemiklerde kalsiyum bH kimini artırmasının yanı sıra ker lerden kalsiyumun ayrılmasına da den olmasıdır. Yuksek doz vitamiı rin etkisiyle kemik kalsiyuma tumuyj doymuş olduğundan, kemik dokus nun reddettiği kalsiyumların kana ge mesiyle kalsiyum kemikten ayrılma başlar ve kandaki kalsiyum dm yukselir. D vitamini verilmesi heme kesilirse hasta 1-2 hafta icinde noı le doner.
D VİTAMİNİNE DİRENCLİ RAŞİTİZM“Raşitizm” terimi D vitamininin yeter* siz alınmasını ya da uretilmesini ifade etmenin Otesinde, kandaki kalsiyum duzeyi duştuğunde ortaya cıkan belir*tileri de anlatmak icin kullanılır. Belir*tileri basit sutcocuğu raşitizmine cok yakın olmakla birlikte, normal dozlar*da D vitamini verilmesinin etkili ol*madığı olgular vardır. Bunlar D vita*minine direncli raşitizm olgularıdır. Burada hastalığın nedeni vitamin ek*sikliği değil, bobreklerden aşırı kalsi*yum atılması ya da bağırsak mukoza*sından kalsiyum emiliminin azalması*dır; birinci durum bobrek raşitizmi gi*bi olgularda, ikinci durum ise uzun su*ren bağırsak iltihaplarında ya da bazı sindirim kanalı hastalıklarında ortaya cıkar