ALS Hastalığı Nedir?

Amyotrofik lateral skleroz (ALS), aynı zamanda motor noron hastalığı olarak da anılan, merkezî sinir sisteminde, omurilik ve beyin sapı adı verilen bolgede motor sinir hucrelerinin (noronlar) kaybından ileri gelen bir hastalıktır.

Hastalık, merkezî sinir sisteminde, omurilik ve beyin sapı adı verilen bolgede motor sinir hucrelerinin (noronların) kaybından ileri gelir. Bu hucrelerin kaybı kaslarda gucsuzluk ve erimeye (atrofi) yol acar. Ayrıca erken ya da gec hareketin birinci noronu da hastalanır. Zihinsel fonksiyonlar ve bellek ise bozulmaz.

Kaslardaki zayıflık ellerde ya da bacaklarda, ağız-yutak bolgesinde ya da dilde başlayabilir ve surekli ilerleyerek yayılır. Bu yayılma "bulber" alandaki kasları da tutabileceği icin konuşma ve yutma gucluğune neden olabilir. İleri evrelerinde solunum yetersizliğine de yol acabilir. Genellikle erişkin yaşlarda (40-50) ve erkeklerde, kadınlara gore biraz daha sık gorulur. Gorulme sıklığı (insidansı) 100.000 de 1-1,5 civarındadır. Daha genc ve daha ileri yaşlarda da ortaya cıkabilir ve genellikle zayıf insanlarda gorulduğu dikkat cekmektedir.

ALS hastalarının ortalama uc ila beş yıl yaşayabildikleri belirlenmişse de, daha uzun sure yaşayan kişiler de vardır.

ALS hastalığına yakalanmış bircok unlu kişi bulunmaktadır. Amerikan beyzbol oyuncusu Lou Gehrig, İngiliz aktor David Niven, Leeds United ve İngiltere Futbol Federasyonları menejerleri Don Revie ve Dieter Dengler, metal muzik gitaristi Jason Becker, Amerikan caz muzik bas cısı Charles Mingus, matematikci Fokko du Cloux, İngiliz fizikci Stephen Hawking, Cinli lider Mao Zedong, Galatasaray ve Fenerbahce'de oynamış Turk futbolcu Sedat Balkanlı Amerikan politikacı Jacob Javits bu hastalığa yakalanmış unlu kişilerden bazılarıdır.

ALS dunya capında en sık gorulen noromuskuler, yani hem kas hem de sinir ile ilgili olan, dunya capında her ırktan bircok insanı etkilemiş, en onemli hastalıklardan biridir. Her yıl dunyada, ortalama olarak her yuz bin kişide 1 veya 2 adet ALS vakasına rastlanır. Hastalık genellikle 40-60 yaşları arasında insanlarda gorulse de daha genc veya yaşlı olan kişilerde de bu hastalığın gorulduğu olmuştur. Hastalıktan erkekler, kadınlara gore biraz daha fazla etkilenirler. ALS, ailesel ve seyrek olmak uzere ikiye ayrılır.

Ailesel ALS‘nin nedeni genetik faktorlerdir. Toplam ALS vakalarının hemen hemen %5-10 ’u bu turdendir. Bu vakalarda vucutta bulunan ’Super oksit dismutaz ’ (SOD1) enziminin mutasyonu sonucu bakır-cinko bağımlılığından cıkması ve serbest radikallere yonelmesi sorunları gorulur.
ALS vakalarının yaklaşık %90-95 ’lik kısmı seyrek turden ALS'dir. Bu turde hastalıkta kalıtsal bir neden yoktur. Fakat daha sonraları bunun nedeninin de bir tur mutasyon olduğu oğrenilmiştir.
ALS ’nin yuzbin kişide yalnız 1 veya 2 kişide gorulen bir hastalık olmasına karşın bazı yerlerde hastalığın gorulme oranı daha yuksektir. Batı Pasifikte bulunan uc bolgede hastalığa son birkac yıl icerisinde ortalamalardan daha fazla rastlanmıştır. Guam ’da en buyuk bolge olan Chamorro ’ların yaşadığı bolgede, Lytico-Bodig adı verilen vakaya gecmişte cok rastlanmıştır. Oranlar yuz bin kişide 143 vaka duzeyindedir. Lytico-Bodig hastalığı ALS, parkinson ve demans hastalığının birleşimidir. ALS gorulme oranları Japonya ’nın Kii Yarımadasında ve Batı Papua Yeni Gine ’de cok gorulur.

Bunlardan başka, bu hastalığın gorulduğu yerlere ornek olarak da bazı kucuk gruplar gosterilebilir. Bazı resmi raporlara gore; San Francisco 49 ers ’de oynayan uc Amerikan futbolcusu, guney İngiltere ’de futbol oynayan uc arkadaş, Fransa ’dan bazı evli ciftler ALS'ye yakalanmıştır. Cok sayıda uzmana gore hastalığın nedeni, genetik faktorler ile cevre faktorlerinin kombinasyonu olarak gosterilmektedir. Bununla birlikte bu neden tam olarak kanıtlanamamışken, hastalık riskinin yaşın artmasıyla artması hipotezi de henuz kanıtlanamamıştır.

ALS Belirtileri Nelerdir?

ALS ’ye dair ilk belirtiler genellikle farkedilmez ya da gozden kacar. İlk belirtiler, kaslarda seğirme, titreme, kas zayıflığı sonucunda kolların veya bacakların etkilenmesidir. Bu tur belirtilerin zamanla artması sonucunda ALS hastalığı ortaya cıkar. ALS ’nin belirtileri sonucunda vucutta hangi kas etkilenmekteyse o kısım ilk olarak zarar gorur. Hastaların % 75 ’inde ilk belirtiler, kol ve bacak kaslarında gorulmuştur. Bu vakaların bazılarında hastalık once bacaklardan bir tanesini etkilemiş ve hastalar da bunu ilk olarak yururken veya koşarken sendeledikleri sonucu keşfetmişlerdir.

Bazı vakalarda ise hastalık ilk olarak elleri ve kolları etkilemiştir. Bu tur hastalar da, hastalığı el becerisi gerektiren duğmeye basma, yazı yazma, anahtarlar ile kapı acma gibi basit işleri yapamamaları sonucu fark etmişlerdir. Bu hastalığa yakalanmış hastaların yaklaşık %25 kadarında daha farklı belirtiler gorulmuştur. Bunlardan en onemlisi konuşma zorluğu ve net konuşamamadır. Bu tur hastaların konuşmaları anlaşılmayacak derecede karmaşıktır. Ayrıca, burunla ilgili sorunlar ve zamanla konuşma sesinde duşukluk de ilk belirtilerin arasında gorulebilir. Ciğneme bozuklukları ve dilin hareketinin zorlaşması da izleyen belirtilerdir. Dilin hareketinin sınırlanması sonucunda nefes borusu tıkanabilir ve bundan başka ilerleyen durumlarda da tam anlamıyla konuşma kaybı gorulebilir.

Hastalığın ilk aşamasında kasların etkilenmesinden sonra, ilerleyen aşamalarda hastalığın tum vucudu etkilediği gorulur. Hastaların hareket edememesi, konuşamaması ve sozcukleri telaffuz edememesi (dysarthria), yiyecekleri ciğneyememesi (dysphagia) ornek gosterilebilir. Ust motor noronlarının hasar gormesi sonucu kaslarda sertleşme (spastisite) ve abartılı refleksler denen hyperrefleksiya durumu gorulur. Babinski işareti denen abartı bir refleks de (ayak başparmağının anormal bir bicimde şişmesi şeklinde olur) ust motor noronlarının hasar gorduğunu gosterir.

Alt motor noronlarının da hasar gorduğu kaslarda oluşan zayıflık ve kramp gibi belirtiler sayesinde anlaşılır. Kasların deri altından da istemsiz olarak titremesi de onemli bir belirtidir. Hastalığın gorulduğu kişilerin %15-45 lik bir bolumunde pseudobulbar etki denen bir belirti gorulur. Bu belirtide hastalar gulme ağlama gibi davranışlarını kontrol edemezler. Bu etki, duygusal istikrarsızlık olarak da bilinir.

Bir hastaya ALS tanısının konması icin, hastalarda ust ve alt sinir hucresi hasarlarının başka durumlardan kaynaklanmadığından emin olunmalıdır.

Hastalığın gelişimi ve yayılım hızı kişiden kişiye değişse bile, sonuc olarak hastalığa yakalanan kişiler ayağa kalkamaz veya yuruyemez, yatağa yatıp kendiliğinden kalkamaz veya ellerini ve kollarını kullanamaz. Ciğneme guclukleri ve ciğneme yeteneğindeki zayıflama sonucu hastaların normal yemek yiyememesi yemek sırasında hastanı boğulma riskini artırır. Sonucunda da kilo problemleri ortaya cıkar. Hastalık her ne kadar bilince ve anlamaya etki etmese bile, bazı vucut fonksiyonlarının zamanla kaybedilmesi ALS hastalarında sinirlilik ve bunalım gibi ruh hali değişikliklerini de beraberinde getirir. Hastanın ailesinde daha onceden frontotemporal dementia adı verilen durum gorulmuşse, hastalarda derin bir kişilik değişimi gorulebilir. Fakat bu duşuk oranlarda rastlanan bir vakadır. Hastaların buyuk bır kısmında sozcuk uretimi gucluğu, dikkat kaybı ve kararsızlık gibi problemler gorulur. Bu hastalığın gelişiminin bir kısmı olarak dabilin bozuklukları gorulur. Bu problem de, hastanın gece nefes almasında sorunlar yaşamasına bağlanır (nocturnal hypoventilation). sağlık uzmanları, hastalığın gidişatı hakkında hastalara bilgi verirken; olası tedavi seceneklerini, hastalığın daha ilerki durumlarında verilecek kararlar acısından onemli olduğundan anlatıp hastalara bilgi vermelidir.

Diyafram kaslarının zayıflaması sonucunda bu bolgedeki hava kapasitesi ve basınc azalır. Bazı durumlarda ilk belirti olarak, kol ve bacak kaslarının zayıflaması gibi belirtiler yerine diyafram kasının zayıfladığı da gorulur. Bilevel basınc artırımı adlı yontem sık sık oncelikle geceleri sonraları gunduz saatlerinde olmak uzere hastanın nefesini desteklemek icin kullanılır. Bu yontemin yetersiz kalmasından once hastanın tracheostomye ve uzun sureli mekanik solununuma karar vermesi gerekir. Hastaların buyuk coğunluğu bu yolu secmeyip Palliative care adlı yolu secerler. ALS hastalarının coğu da hastalığın kendisinden değil de solunum problemleri (pneumonia) yuzunden olmektedir.

ALS baskın olarak motor noronlarını etkiler ve genellikle hastanın bilincine, kişiliğine, aklına ve hafızasına etki etmez. Aynı şekilde, gorme kabiliyeti, koklama, tat alma duyma ve dokunma gibi onemli vucut fonksiyonları da bu hastalıktan etkilenmez. Fakat hastalık 20 yıl ve uzeri gibi uzun yıllar surerse goz kasları etkilenerek, hastada gorme kaybı gorulur. Multipl skleroz'den farklı olarak bağırsak ve sidik torbası kontrolu devam eder. Fakat hareketsizlik sonucu beslenme şeklinin değişmesi soncunda kabızlık gibi bağırsak problemleri gorulebilir.

ALS Nasıl Tedavi Edilir?

ALS icin henuz bir tedavi bulunamamıştır. Fakat Amerika Gıda ve İlac Yonetim kuruluşu (FDA) hastalık icin geliştirilen ilk ilac olan Riluzole ’u (Rilutek) onaylamıştır. Riluzole ’un glutamat seviyesini azaltarak motor noronlarının gorduğu hasarı azalttığına inanılmaktadır. Bu ilacı ALS hastalarının omrunu birkac ay kadar uzattığı gorulmuştur. Hatta bazı durumlarda daha uzun sureli faydaları da olmuştur. İlacın ayrıca hastaların solunum sistemi icin gerekli olan desteği alma suresini geciktirdiğine de rastlanmıştır. Riluzole, motor noronlarının aldığı hasarı geri dondurmez. Aynı zamanda yan etki olarak ilacı karaciğerde hasar ve bazı değişik etkiler gozlenmiştir. Fakat yine de, yeni bulunan ilacların bir gun ALS ’nin gelişimini cok daha yavaşlatacağı ongorulmektedir.

ALS icin geliştirilen diğer tedavi yontemleri de, hastaların daha iyi bir hayat surmesini ve hastalığın semptomlarını hafifletmeyi amac edinmiştir. Destekleyici olan diğer yontemlerden en etkilisi, doktorun, eczacının, fizyoterapistin, beslenme uzmanının ve hemşirelerin hasta icin beraber calıştığı yontemdir. Hasta bakıcı ve hastanın birlikte calışarak bir takım oluşturması sonucu bu takım hastanın daha rahat bir hayat surdurebilmesi icin bazı bireysel planlar tasarlayabilir, oluşturulan bu medikal ve fiziksel tedavi yontemleri bazı ozel aygıtlar ile uygulanabilir. Orneğin,hasta ozel bir alet yardımı ile hareketli duruma getirilir ve olabildiğince hastanın rahat olması sağlanır.

Doktorlar hastalara, kondisyon artırma, kas kramplarını azaltma, fazla tukuruk salgılanmasını azaltma, spastikliği kontrol alma amacı ile bazı tedaviler uygulayabilir. Ayrıca hastaların depresyonu, ağrısı, uyku bozukluğu, kabızlığı gibi sorunları icin de ilaclar bulunmaktadır. Eczacılar, duzenli kullanım icin bazı ilaclar onerebilir ve boylece kullanılan ilaclardan dolayı oluşabilecek ilac etkileşimlerini engelleyebilir.

Fizyoterapinin uygulanması ve tedaviyi destekleyici teknolojinin yardımı ile hastanın ozgurluğu artırılabilir ve ayrıca hastalığın seyri sırasında hastanın guvenliği sağlanabilinmektedir. Yurume, yuzme, antrenman bisikleti gibi hafif aerobik egzersizleri ile hastalıktan etkilenmemiş olan kaslar ve hastanın kalp sağlığı guclendirilebilir, aynı zamanda hastanın yorgunluk ve depresyonla olan mucadelesi desteklenebilir. Esneme ve hareket alıştırmaları ile de hastanın kaslarının sonmesinin onune gecilebilir ve spastisitenin verdiği acı azaltılabilir. Fizyoterapistler bu nitelikte hastaları zorlamayan egzersizlerin faydalı olduğunu belirtmekte ve onermektedir. Bazı terapistler de, destek ayakları, yurutucu, tekerlekli sandalye gibi aletler onermiştir. Bunun nedeni de hastaların hareketli kalmalarını sağlamaktır.

Konuşmada zorluk ceken ALS hastaları da konuşma uzerine uzman olan bazı uzmanlardan yardım alabilir. Hastalar bu profesyonel kişiler yardımı ile daha yuksek sesli ve net konuşma tekniklerini oğrenebilirler. Uzmanlar bazı durumlarda konuşma kolaylığı acısından teknolojik aygıtlar da onerebilirler. Orneğin; ses artırıcı, harf tahtaları, evet - hayır aygıtları bunlara ornek olarak verilebilir. Bu tur cihazlar hastalar uzun sureli konuşamadıklarında, bazı sesleri cıkaramadıklarında yardımcı olmaktadır. Bu cihazların kontrolu, parmak, kafa, goz oynatma gibi kucuk fiziksel hareketler ile sağlanmaktadır.

Hastalar, konuşma ve beslenme uzmanlarından yemek oğunlerini planlamaları hakkında bilgiler almaktadır. Orneğin, gun icinde yenilen yiyecekler ve kalorileri, yiyeceklerin ciğnenmesi, sıvı gıda alımı konuları hastalar icin oldukca onemlidir. Hastalar boğulmayı engelle adına, fazla tukuruğu atma amacı ile bazı emme cihazları kullanmaya başlayabilir. Doktorlar, hasta eğer artık dışarıdan aldığı besinler ile yeteri kadar beslenemiyorsa, direk olarak hastanın midesine bir besleme tupu sokabilir. Bu beslenme tupunu kullanılması boğulma ve zaturre riskini artırır. Bu olaylar da akciğerlere sıvı kacması ile sonuclanabilir. Tup hastada acıya neden olmaz ve hastaların yine de dışarıdan beslenmelerine engel olmaz.

Solunuma yardımcı olan kasların zayıflaması gorulduğunde, gece kullanılan solunum desteği aparatı kullanılarak, hastanın uyku sırasında soluk alış - verişine yardımcı olunabilir. Bu tur cihazlar hastanın akciğerlerini yapay olarak dışarıdaki hava ile doldurur. Cihaza hava sağlayan bu dış kaynaklar, hastanın yuzune ve başına entegre edilir. Hastanın akciğerleri oksijen ve karbondioksit seviyelerini dengeleyemez duruma geldiğinde bu tur cihazlar surekli kullanılabilir.

Hastalar son care olarak akciğerlerin gorevini tam olarak yapan yapay solunum cihazlarını kullanabilir. Bu yontemin etkili olması icin burun veya ağızdan soluk borusuna giden bir tup kullanılmalıdır. Uzun sureli kullanın icin de trakeotomi adında bir operasyon ile plastik solunum tupu boyundan sokularak hastanın soluk borusuna yerleştirilir. Hasta ve yakınları bu yontemlerden birini secmeden once bazı faktorleri goz onunde bulunarak, iyi duşunup karar vermelidir. Solunum cihazları birbirinden farklıdır. Bu cihazlar hastanın yaşamının kalitesine etki ettiği gibi fiyatları da buna bağlı olarak değişmektedir. Bir hastanın solunum desteği alması, solunum sorunlarını cozup, yaşam suresini artırsa bile ALS'nin ilerlemesine bir etkide bulunmaz. Hastalar, solunum desteği sistemini almadan once uzun sure hareketsizlikten dolayı hayatlarında olacak değişiklikler konusunda iyi bir şekilde bilgilendirilmelidir. Bazı durumlarda solunum desteği alan hastaların konuşabildiği gorulmuştur.

Sosyal calışıcılar ve hemşireler, ozellikle hastalık son aşamada iken, hastalara ve ailelerine tıbbi ve manevi olarak yardım etmektedir. Sosyal calışmacılar ozellikle vasiyet hazırlama, finansal yardım bulma, konularında yardımcı olmaktadır. Ev hemşireleri de sadece medikal anlamda yardım etmezler. Aynı zamanda hasta yakınlarına, hastayı beslemeyi, uygun bir şekilde hareket ettirmeyi, hastanın solunum cihazlarını takıp cıkarmayı oğreterek hastaya bakanlara yardım eder. Bu tur hemşireler sık sık hastanın evde tedavisi konusunda hasta ile ilgili uzman doktora danışırlar. Hastanın evdeki tedavisinin uygun olup olmadığından sık sık emin olunur. Ayrıca, evde hastaya yardımcı olan bu grup, hastaya ve yakınlarına hastanın hayatının sonlanması durumu hakkında da bilgi verir.

Hayvanlar ve insanlar uzerinde yapılan araştırmalar, kalori kısıtlanmasının (CR) yapılan ALS tedavisinin yanlış olduğunu gosterebilir. Genleri ile oynannış fareler uzerinde yapılan araştırmalar da CR'nin ALS'de olumu hızlandırdığını kanıtlamaktadır. Bu calışmada Hamadeh, et al iki calışmaya da dikkat cekmiştir..Bu calışmalarda, az enerji uretiminin insanlarda gorulen ALS'ye nasıl etki ettiği ve olum ile olan ilişkisi anlatılmıştır. Fakat ilk calışmada, Slowie, Paige ve Antel: "Hastalarda enerji uretiminin duşmesi olum ile ilgili değildir; fakat hastalığa buyuk bir etkisi vardır." demiş ve sonuc kısmında da "Sonuc olarak ALS hastalarının zamanla enerji uretimi azalmaktadır fakat, hastalığın seyri acısından fazla enerji uretimi tavsiye edilmektedir" demişlerdir. (PMID 8604660)

İlk calışmalarda, Pedersen ve Mattson farelerde uygulanan ALS modelinde, CR'nin klinik sureci hızlandırdığı fakat hic bir yararı olmadığını keşfetti.. Yuksek kalorili bir diyetin ALS'yi yavaşlatabileceği onerilmiştir.Ayrıca ketojenik diyetin farelerde hastalığın ilerlemesini yavaşlattığı gorulmuştur..

RNAi'in keşfi ALS tedavisinde bir umut doğurmuştur.Once yapılan calışmalarda RNAi,laboratuar farelerinde ALS'ye neden olan bazı genlerin calışmasını durdurmada kullanılmıştır.Cytrx adlı şirket ,RNAi kullanarak mutant SOD1 geninin calışmasını kontrol alma konusunda yapılan bilimsel araştırmalara sponsor olarak desteklemiştir.Aileden gelen,genetik veya diğer turlerdeki ALS hastalarının %10'luk bir kısmında hastalığın mutant SOD1 geninden kaynaklandığı duşunulmektedir. Cytrx'in oral olarak kullanılan Arimoclomol adlı ilacı ALS tedavisinde kullanılmaktadır.

İnsulin benzeri buyume faktoru de ALS tedavisi icin araştırılmıştır. Cephalon ve Chiron kullanılarak IGF-1 ile ilgili klinik calışmalar yapıldı. Bir araştırma istenen iyi sonucları verirken, diğer calışma net bir sonuc vermedi. Bunun sonucunda da urun FDA'den (ABD ilac ve yiyecek yonetim kurumu) onay alamadı. 2007 yılının Ocak ayında İtalya Sağlık Bakanlığı, INSMED adlı kuruluşun ilacı olan IPLEX'i onerdi.Bu ilac, IGF-1 ile bağlayıcı protein olan Protein 3 (IGF1BP3) ile olan birleşimiydi ve İtalya'da bulunan ALS hastalarında klinik tedavide kullanılmaktadır.