Anestezi derinliği, duzenli ve dengeli verilen anestezik ajanlarla normal beyin fonksiyonlarının gecici olarak bozulması ile ortaya cıkan hipnoz ve duyusal uyarılara cevapsızlıkla sonuclanan bilincsizlik derecesi olarak tanımlanabilir. Modern anestezi uygulamalarında ozellikle kas gevşeticilerin yaygın olarak kullanılması ile anestezinin gerektiğinden fazla derin olması kadar yuzeysel olması ve hastanın girişim sırasında olayların farkında olmasından da korkulmaktadır. Genel anestezi altında hastanın bilincini geri kazanması (farkındalık), hastaları hic ağrı duymasalar da paniğe, umutsuzluğa sevk eden bir tecrubedir. Hastalar icin uyanık olmaktan cok hareket edememek ve iletişim kuramamak korkutucudur. Bu hastalarda sonraki donemlerde uykusuzluk, tekrar eden kabus ve post-travmatik stres bozukluğu gorulduğu bilinmektedir.

1846 yılında William Morton ’un eter anestezisini uygulamasından beri farkında olma bilinen ve ilgilenilen bir durumdur. 1847 yılında bir bayan hasta, cerrahın ve cerrahi aletlerin hareketlerini hissettiğini bildirdi. 1900 ’lerin başında cerrah George Washington Crile; “anestezi altındaki beynin tam olarak tepkisiz olmadığına dikkat cekti ve bunu duymak rahatsız edici olsa da hastalarımız genel anestezi altında bilincsiz olmasına rağmen cerrahi travmanın uyardığı sinir iletileri beyne ulaşmakta ve bu da masadan kalkmaya calışmak veya kolunu kaldırmak gibi reaksiyonlarla sonuclanmaktadır” dedi. 1959 yılında Cheek hipnozu kullanarak genel anestezi altındaki hastalarda intraoperatif olarak işitilenlerin hatırlandığını gosterdi.


Farkında olma ve uyanıklığın insidansı kullanılan teşhis kriterlerine ve uygulanan anestezi tekniğine gore değişmektedir. Modern anestezi tekniklerinin kullanılmasına karşılık anestezi altında farkındalık oranı %0.2-0.3 tur. Hatta genel anestezi sonrası butun hastaların farkındalık yonunden incelenmesi ile bu oranın daha da yuksek olacağı tahmin edilmektedir. Hastaların ağrı duymadan uyanıklık tanımladıkları bu tip intraoperatif farkındalık sıklığı, anestezi uygulamalarındaki gelişmelere bağlı olarak daha duşuk değerlere inmiştir. Gunumuzde guclu intravenoz veya inhalasyon anesteziklerinin opioidlerle kombine edilerek kullanılması farkındalık sıklığının oldukca duşuk olmasını sağlamaktadır. Ayrıca perioperatif donemde amnezi oluşturan benzodiyazepinlerin premedikasyon amacı ile kullanılması intraoperatif farkındalık riskini azaltmaktadır. Bu azalmaya katkıda bulunan bir diğer faktor de anestezistlerin bu konudaki farkındalık duzeyindeki yukselmedir.

Genel anestestezi altında farkındalık teriminin ve bu başlık altında hangi tip deneyimlerin yaşanabildiğinin iyi anlaşılabilmesi icin bazı terimlerin daha iyi tanımlanması ve bilinmesi gerekmektedir.

Anımsama: Hastanın onceden depolanmış olan bilgi veya anılarını anımsayabilme yetisidir. Hastanın yaşamındaki gecmiş olayları ve ozellikle anestezi altındaki olayları anımsaması ile değerlendirilir. Genel anestezi altındaki bir hasta, ameliyat sırasında bilincli hale geldiğinde veya ameliyat sırasındaki bir olayı anımsadığında farkındalıktan bahsedilir. Anestezi induksiyonu oluşturulmadan onceki ya da anestezi uygulamasının sonlandırıldığı, hastanın uyandırıldığı donem ve sonrasındaki olayların anımsanması ya da anestezi altında gorulen ruyalar bu tanımlamaya girmez.

Genel olarak intraoperatif farkındalık birkac alt tipte incelenebilir:

Ciddi ağrı ile birlikte acık anımsama(explicit recall): Bu tip farkındalık ender gorulen tip farkındalık olmakla birlikte en rahatsız edici olandır. Hastalar bu tip bir farkındalık sırasındaki duygulanımlarını caresizlik, felc olma hali, ağrı duyduğunu anesteziste soyleyememe, bir şeylerin kotu gittiğini hissetme gibi sozlerle tanımlamaktadır.

Ağrı olmadan acık anımsama: Pek cok ağrılı girişimde anesteziklerin azot protoksit veya opioidler gibi analjeziklerle kombine edilmesi sık kullanılan bir yaklaşımdır. Bu nedenle intraoperatif farkındalık olgularının pek coğunda, hastalar intraoperatif donemdeki olayları ayrıntılı bir şekilde tanımlasalar bile onemli bir ağrı hissi bildirilmemektedir.

Olası ortuk anımsama: Duşuk doz anestezik konsantrasyonlarında ortuk anımsama yetisi bozulurken, verbal komutlara yanıt gibi bilincli olmanın diğer gostergelerinde bozulma olmayabilir.

Amnezik farkındalık: İntraoperatif donemdeki olaylardan herhangi birini anımsamayan hastalarda intraoperatif bilinclilik olmayacağı kabul edilmektedir. Bilinclilik beyin sapındaki retikuler formasyonda ortaya cıkan noronal aktivite ile belirlenir. Bu yapı beynin ve spinal kordun butun bolumleri ile bağlantılı ve her ceşit duyu sisteminden afferent uyarılar alan bir yapıdır. Genel anestezik ajanlar bu retikuler formasyondaki sinir hucrelerinin eksitatuar cevaplarını engelleyerek bilincsizlik hali ortaya cıkarırlar. Sonucta normal uykuyu ortaya cıkaran beyin sapı mekanizmaları anestezinin oluşturduğu bilinc kaybında oldukca onemlidir.

Farkındalık oluşturan risk faktorleri: İntraoperatif farkındalık riskini artıracak faktorler uc grupta incelenebilmektedir:

1. Hastaya ait faktorler: Cinsiyet, yaş, yuksek ASA skoru, ilac kullanma alışkanlığı (opioidler, benzodiyazepinler, kokain), hemodinamik yanıtları baskılayan kalsiyum kanal blokuru ya da beta blokur ilacların kullanılması, ilaclara tolerans ya da direnc oykusu, daha onceki operasyonlarda farkındalık, guc entubasyon oykusu, sınırlı hemodinamik rezerv varlığıdır.

2. Anesteziye ait faktorler: Genel anestezi planlanan hastalar icin intraoperatif farkındalık yonunden risk oluşturabilecek faktorler arasında hızlı anestezi induksiyonu, anestezik dozlarının azaltılması, paralizi oluşturulmuş hastalarda anestezi dozlarının duşuk tutulması, operasyon suresince surekli kas gevşekliği planlanması, total intravenoz anestezi, nitroz oksit-opioid anestezisi.

Bazen morbidite ve mortaliteyi artırmamak icin anestezi derinliği farkındalık goze alınarak azaltılmaktadır. Bu nedenle inhalasyon anesteziklerinin end tidal gaz konsantrasyonları monitorize edilmeli ve vaporizatorler duzenli aralıklarla kontrol edilmelidir. İntravenoz anestezikler icin kullanılan pompaların hacim ve basınc alarmları olmalı ve infuzyonlar ayrı bir iv yolla gonderilmelidir. Opioide dayalı anestezide hastaların anestezik ajan gereksinimini artıran sigara, kronik alkol ve ilac kullanımı gibi ozellikler dikkate alınmalı ve yeterli anestezik ajan dozu ona gore ayarlanmalıdır. Bunun dışında premedikasyon veya anestezi esnasında kullanılan skopolamin ve benzodiazepinler gibi amnestik etkili ajanlar da onerilmekte, ancak bu ajanların da tum bilincsiz hafızayı bloke edemeyeceği goz onunde bulundurulmalıdır.

3. Cerrahiye ait faktorler: Sezaryen, kardiyak cerrahi, travma cerrahisi, acil cerrahi, bronkoskopi ve kas gevşetici kullanılan girişimler.

Trakeal entubasyon oldukca guclu bir uyarıdır, bu esnada farkındalık episodları gorulebilir. Trakeal entubasyon sırasında eğer kas gevşetici kullanılmıyorsa hastanın hareketini engellemek icin yuksek dozda anestezik madde konsantrasyonu gerekebilir. Bilinc kaybını tam olarak sağlamak icin opioidlerle hipnotikleri kombine etmek ve tam işlem oncesinde extra hipnotik yapmak onerilir. Potent anesteziklerin yuksek dozlarda kullanımından kacınılan ameliyatlarda (orn; fotal depresyon, hipovolemi, kardiyak fonksiyon bozukluğu) farkındalık olasılığı daha yuksek olmaktadır. Bu bilgiye paralel olarak sezaryen, kardiyak operasyonlar, akut travma icin yapılan operasyonlar ve bronkoskopi amaclı anestezi uygulamalarında intraoperatif farkındalık sıklığının biraz daha fazla olduğu gorulmektedir.

İntraoperatif farkındalık gelişen hastada yapılacaklar arasında; 1) İntraoperatif benzodiyazepin uygulaması, 2) İntraoperatif farkındalık oluşan hastalarda olayın niteliğini ortaya cıkarmak uzere postoperatif yapılandırılmış bir goruşmenin organize edilmesi 3) postoperatif psikolojik destek sağlanması bulunmaktadır.

Cerrahi girişim ve anestezi uygulanan tum hastalara, postoperatif donemde yapılandırılmış bir goruşme organize edilmeli, intraoperatif farkındalıkla ilgili sorular sorulmalıdır.

1. Uyumadan once anımsadığınız en son şey nedir?
2. Uyanırken hatırladığınız ilk şey nedir?
3. Uyumanız ile uyanmanız arasındaki donemde bir şey anımsıyor musunuz?
4. İşlem sırasında ruya gordunuz mu?
5. Operasyonunuz ile ilgili olarak en kotu şey ne idi?

Farkındalık bildiren bir hastada ise farkındalık deneyiminin karakterini ortaya cıkarmak uzere ek sorular sorulmalıdır:

1. Ne duydunuz, ne hissettiniz?
2. Ağzınızda ya da boğazınızda herhangi bir şey hissettiniz mi?
3. Aklınızdan gecen ne idi?
4. Ruya gordunuz mu? Ne kadar surdu?
5. Herhangi bir kimseyi uyarmaya calıştınız mı?
6. Uyumadan once mental durumunuz nasıldı?
7. Uyanık olmanızın sizde yarattığı bir sorun oldu mu?
8. Hastane yonetimini haberdar ettiniz mi?
9. Anestezi hakkındaki duşunceleriniz değişti mi?

Anestezi Derinliğinin Olculmesi


Farkındalığın anımsama komponentinin ancak postoperatif donemde doğrudan hastadan alınacak bilgiler ile saptanması soz konusu olabildiğinden, farkındalığın intraoperatif donemde olculmesi ya da saptanması olası değildir. Anestezi derinliğinin uygun bir yontemle monitorize edilmesi farkındalık olasılığını azaltır. Her hasta icin uygun bir yontem bulunmadığı gibi intraoperatif farkındalık riskinin yuksek olduğu hastalarda hangi yontemin daha uygun olduğu da belli değildir. Farkındalık riskini en aza indirmek icin anestezi derinliğinin monitorizasyonu birden fazla yontemle yapılmalı; hem klinik yontemler hem de klasik monitorizasyon yontemleri birlikte kullanılmalıdır. Noromuskuler bloker ilaclar, amaclı ya da istem dışı hareketleri onleyebileceğinden bu hastalarda anestezi derinliğinin izlenmesi icin kullanılacak yontemlerin seciminde ozellikle dikkatli olunmalıdır.

1. Klinik bulgular: En sık kullanılan monitorizasyon yontemi olmakla birlikte intraoperatif farkındalığın saptanması ile ilgili en zayıf yontemdir. Bu amacla hastanın hareket edip etmemesi, emirlere yanıt, gozlerin acılıp acılmaması goz kapağı refleksi, pupil yanıtı ve capı, terleme ve gozyaşı yer alır

2. Klinik tecrube: İnhalasyon anesteziklerinin dozları MAK (minimum alveoler konsantrasyon) bilgisi ile ayarlanır. MAK değerleri genel topluma uygulanabilse de kişisel farklılıklar nedeni ile verilen anestezinin derinliği garanti edilemez. Ayrıca santral sinir sistemine ulaşan iv ajan konsantrasyonu da farmakokinetik kişisel farklılıklardan etkilenmektedir.

3. Alt ozafajial kontraktibilite: Uyanık durumda otonom sinir sistemi etkisi ile ozefagusta spontan kontraksiyonlar olur ve artan stres ile bu kontraksiyonlarda artar. Kontraksiyonlar ozefagusa yerleştirilebilen bir balonla olculebilir. Balonun proksimaline yerleştirilen kaf ile kontraksiyonlar uyarılır. Artan anestezi derinliği ile spontan veya uyarılmış alt ozofajial kontraksiyonların frekansı ve amplitudu azalır ve kişisel farklılıklar vardır. Bu nedenle bu yontem anestezi derinliğini tahmin etmekte cok başarılı değildir.

4. Respiratuar sinus aritmileri(RSA): RSA solunum sırasında beyin sapı tarafından ayarlanan ve vagal tonusun gostergesi olan kalp hızındaki değişmelerdir. Propofol sedasyonu, propofol anestezisi ve izofuluran anestezisi ile RSA ’nın azaldığı gorulmuştur. Bu yuzden anestezi derinliğinin ayarlanmasında onemli bulunmuştur. RSA beyin sapındaki anestezik ajanların etkisini gosterir. Oysa farkındalık ve hatırlama gibi istenmeyen durumlar beyinde daha ust merkezlerin kontrolunde bulunmaktadır. Dolayısıyla RSA ’daki değişmeleri kognitif fonksiyonlarla bağlantısı kesin değildir.

5. Ham EEG: EEG verileri anestezi derinliğinin monitorizasyonunda kullanışlı değildir. EEG ’yi etkileyen hipotansiyon, hiperkarbi ve hipoksi gibi durumlar ve değişik anestezik ajanların EEG ’e olan etkileri yorumlamayı gucleştirmektedir.

BIS(Bispektral indeks): EEG bulgularını sayısal olarak bildiren bir yontemdir. Değişik frekansdaki dalga boylarının spektral analizle birleştirilmesinden oluşur. 2000 hastanın uyku ile uyanıklık arasında değişkenlik gosteren EEG değerlerinin veri tabanı olarak kullanılmasıyla olcumun yapıldığı hastada uyanıklık derecesi 0 ile 100 arasında olacak şekilde olculur.

Alına yerleştirilen EEG elektrotları ile olcum yapılır. BIS, inhalasyon veya iv anestezik ajanların doz-yanıt ilişkilerini ortaya cıkarır ve bu ilişkiler bilinclilik derecesinin olculmesinde kullanılır. Şu anda en sık kullanılan anestezi derinliği olcum yontemidir. BIS değerlerinin onerilen yorumları: 100-85: Uyanık, farkında, hafıza ve bilincli hatırlama tam. 85-60: Artmış sedasyon ve hafızanın bozulduğu durumlar. Uyarı ile hasta uyandırılabilir. 60-40: Cerrahi anestezi. Ameliyat sonrası hatırlama olasılığı duşuk, işitsel surec ve refleks hareketler mevcut. 40-0: Kortikal noron baskılanması artmıştır.

6. İzole onkol tekniği(IFT): 1977 yılında Tunstall tarafından kullanılmış, 1979 yılında Russell tarafından modifiye edilmiştir. Kola takılan pnomatik bir turnike ile kas gevşeticilerin onkol kaslarına ulaşması engellenerek hastanın sozlu emir ve isteklere kolunu hareket ettirerek cevap vermesini olanaklı kılan bir tekniktir. Anestezist hastaya sorular sorarak ve hastanın elini sıkıp acması ile cevaplar alarak hastanın farkındalığı ile ilgili bilgi sahibi olur.

7. Entropi: Anestezinin hipnotik komponentini olcmek uzere geliştirilmiş elektroensefalik bir monorizasyon yontemidir. Hastanın frontotemporal bolgesine yerleştirilen elektrodlardan kaydedilen elektroensefalogram ve elektromiyogramdan elde edilen sinyalleri yukselten, dijitalize eden ve sonrasında işleyen bu yontem analiz sonuclarını iki rakam şeklinde verir: State entropi(SE) ve response entropi(RE). SE, elektroensefalogram aktivitesini gosterirken RE hem EEG, hem de frontal elektomiyografik aktiviteyi gosterir. Monitorde SE değeri 0 (derin anestezi) ile 91 (tam uyanıklık) arasında değişirken, RE değeri 0-100 arasındadır ve her zaman SE değerinden daha yuksektir.

8. Narkotrend: Ceşitli uyku duzeylerine eşlik eden elektroensefalografik paternlerin gorsel sınıflandırılması icin geliştirilmiş bir sistemdir. Artefakt temizlenmesi ve transformasyon işlemlerinden sonra frontal EEG kayıtlarına gore orijinal elektronik algoritmalar aşağıdaki gibi duzenlenir: A(uyanık), B(sedatize), C(yuzeyel anestezi), D(genel anestezi), E(genel anestezi ve derin hipnoz), F(genel anestezi ve burst supresyonu). Sistem daha sonra bu sınıflamaları kullanarak 14 alt sınıf oluşturur: A, B0-2, C0-2, D0-2, E0-2, F0-2. Bir yazılım kullanımı ile bu alt sınıflamalardan elde edilen veriler kullanıcıya tek bir rakam olarak sunulur. Bu rakam ise 0 (derin anestezi) ile 100(uyanıklık) arasında bir değer alarak BIS ile benzer bir şekilde kullanılabilir hale getirilmiştir.

9. Uyarılmış beyin elektriksel aktivite monitorleri: Danmeter, kulaklık aracılığı ile hastaya verilen işitsel uyarıların (İUP) kortekse ulaşması ile beyin sapının verdiği elektriksel uyarıları kaydeder. İUP ’in matematiksel analizi ile cihaz, anestezik konsantrasyonu ile ilişkili İUP indeksi oluşturur. İOP indeksi 0-100 arasında değer oluşturur. 24 ’in altında olması durumunda farkındalık oranı duşuktur. Olculen değerin farklı anestezi yontemleri ve farklı hasta tiplerinde sabit bir duyarlılığa sahip olmadığı, bu cihazların operasyon odasında elektrokoter, lazer cihazları ve ısıtıcı cihazların yarattığı artefaktlardan etkilendiği unutulmamalıdır.

UZM. DR. BELGİN AKAN
ANEAH Anestezi Kliniği