Kronik Lenfositer Losemi (KLL)

Genellikle orta yaşta veya sonrasında gorulen, kemik iliği ve kanın yavaş seyirli kanseridir. Beyaz kan hucrelerimizden olan lenfositlerin kemik iliği, kan ve lenf duğumlerinde kontrolsuz ve anormal sayıda artmasıyla oluşur. Vucudun savunma hucrelerinden olan lenfositler gorevlerini yapamazlar, enfeksiyonlara karşı vucut savunmasız kalır, anormal sayıya ulaşan bu hucreler (losemi hucreleri) normal hucrelerin yapılmasına da engel olur ve hastalık belirtileri ortaya cıkar.
İstatistiksel olarak sıklığı araştırılan ulkelerde erişkinde ikinci sıklıkta gorulen losemi ceşididir. Genellikle 60 yaşın uzerinde goruluyor olsa da hastaların % 15 kadarı 50 yaşın altındadır.



KLL ’de risk faktorleri nelerdir?
Bir hastalığa yakalanmanızı kolaylaştıran faktorlere risk faktorleri denir. Bir risk faktoru taşıyor olmanız sizin o kansere yakalanacağınız anlamına gelmeyeceği gibi herhangi bir risk faktoru taşımadığınız halde bile o kansere yakalanabilirsiniz. Bu hastalıkta;
Orta yaş ve uzeri erkek ve beyaz ırkta olası risk yuksek bulunmuştur. Radyasyon ve benzenin diğer losemiler ve hematolojik bazı hastalıklarda olduğu kadar KLL uzerinde etkisi gosterilememiştir. Kalıtsal yani nesilden nesile gecen bir hastalık olarak kabul edilmese bile aynı ailede birden fazla KLL hastasının tanımlandığı olgular bildirilmiş olup, Rusya ve Doğu Avrupa yahudilerinde sıklığı fazla olarak bulunmuştur.

Bazı calışmalar tarım ilaclarına maruz kalmanın KLL riskini arttırdığını desteklemektedir.

KLL bulaşıcı bir hastalık değildir.



Hastalık belirtileri nelerdir?
Bu hastalarda erken evrelerde hicbir belirti olmayabilir ve hastalık tam kan sayımı esnasında tesadufen yakalanabilir. Hastalık evresi ilerledikce;

iştahsızlık,
kilo kaybı,
gece terlemeleri,
ozellikle gunluk aktivitelerde halsizlik,
nefes darlığı,
enfeksiyonlara yatkınlık (sık sık soğuk algınlığı gecirme, alt solunum yolu enfeksiyonları, uriner enfeksiyonlar)
lenf bezlerinde buyume,
kaburgaların altında (ozellikle dalak bolgesinde) dolgunluk, ağrı şikayetleri ortaya cıkar.



KLL nasıl teşhis edilir?
Hastalığın erken evrelerinde hastalar tesadufen bir tam kan sayımı esnasında beyaz kan hucrelerinin (lokositlerin) artmış olduğu gorulerek hematoloji kliniklerine yonlendirilirler veya yukarıdaki şikayetlerle başvurduğunuz hekim sırasıyla;

Anamnez (hastalık oykusu) ve fizik muayene: Hastanın gecmişteki hastalıkları ve tedavileri sorgulanır, mevcut hastalığına bağlı bulgular araştırılır. Buyumuş olan lenf bezlerinin ve dalak buyukluğunun muayenede saptanması onemlidir.

Tam kan sayımı ve biyokimyasal tetkikler: Beyaz kan hucreleri (lokosit), kırmızı kan hucreleri(eritrosit), kan pulcukları olan trombosit sayısı, hemoglobin miktarı olculur. Lokositlerdeki artışın yanı sıra kansızlık (anemi) ve trombosit duşukluğu saptanabilir.

Periferik (cevresel) kan yayması: Kan hucrelerinin ceşitleri, bunların birbirlerine oranları, yaklaşık olarak sayıları, hucrelerin şekillerindeki değişiklikler ve cevre kanına cıkan anormal hucreler bu yontemle saptanır.
KLL ’de beyaz kan hucrelerinden olan lenfositler artmış olarak gorulur, yuzde olarak oranları belirlenir.

Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi: Leğen kemiği bolgesel (lokal) anestezi veya genel anestezi ile uyuşturulur, iliğin alınacağı bolge temizlenir, ozel bir iğne ile girilerek enjektor yardımı ile kemik iliği orneği alınır(aspirasyon). Boylelikle hasta ağrı duymaz. Ancak bolgesel anestezi ile yapılmışsa iliğin cekilmesi esnasında vakuma bağlı olarak bir cekilme hissi duyulur. Biyopside ise ozel biyopsi iğnesi yardımıyla girilir ve kucuk bir ornek alınır. Kemik iliği aspirasyon ve biyopsi numuneleri hematolog ve patolog tarafından mikroskop altında incelenir. Ayrıca kromozom anormalliklerinin saptanması icin aspirasyon orneğinden ceşitli kromozom inceleme testleri istenir.

Sitogenetik analiz: Kandan veya kemik iliğinden alınan hucrelerin mikroskop altında incelenerek bazı kromozom değişikliklerinin saptanması mumkun olabilir kromozomlardaki bazı değişiklikleri gorebilmek icin klasik kromozom incelenmesi testlerinin yanı sıra FISH ( floresan in situ hibridizasyon) yontemi gibi bazı molekuler sitogenetik testlerden de yararlanılabilir. Boylelikle hastalığın gidişatı ile ilişkili olduğu saptanan anormallikler kolayca belirlenir, tedavi secimi daha kolay yapılır.
En sık gorulen anormalliklerden 17p ve 11q delesyonlarında bu anormalliklerin olmadığı hastalara gore hastalık seyri daha kotu, 13q delesyonunda ise daha iyidir. Ayrıca bağışıklık sisteminin antikor dediğimiz savunma molekullerini yapan lenfositlerdeki mutasyonlar da hastalık gidişatında onemli bulunmuştur. İmmunglobulin ağır zincir değişken bolge mutasyonu IgVh varlığında (ki bunlar akış sitometrisinde ZAP70 negatiftirler), ortalama yaşam suresi Vh mutasyonu olmayan (ZAP70 pozitif) olanlara gore daha uzun bulunmuştur.

İmmunfenotipleme (akış sitometrisi): Kemik iliği veya kan orneğindeki losemi hucreleri ozel boyalarla boyanarak ve mikroskopta incelenerek loseminin tipi ve alt tipleri saptanabilir. Bu hastalıkta artmış olan lenfositlerin anormal bir hucre klonunun (topluluğunun) neticesinde olup olmadığı tespit edilebilir. Lenfositlerin alt tipi belirlenebilir, diğer losemi ve lenfoma tiplerinden ayırıcı tanısı yapılır. (ZAP70 ve CD38 pozitif bulunanlarda tedaviye yanıtın daha kotu olduğu saptanmış olduğu icin bu hastalarda hastalığın gidişatı ile ilgili fikir verir.)

İmmunglobulin seviyeleri:
Bu hastalarda anormal hucrelerden yeteri kadar salgılanamayan immunglobulin seviyelerindeki azalma tespit edilebilir.
Beta-2 mikroglobulin seviyesi: Hastalık ilerledikce seviyesi artar.
Evreleme nedir?
Bir kanserin vucuttaki yaygınlığını tanımlamak icin evre kelimesini kullanırız.
Losemilerde hastalığın kanın veya kemik iliğinin dışında vucudun başka bolgelerinde bulunup bulunmadığının saptanması onemlidir. Bu amacla;


Akciğer grafisi cekilir, goğus kafesi kemikleri ve akciğerler incelenir.
Batın ultrasonografisi, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans goruntuleme (MR) gibi teşhis yontemleri ile hastalığın batın icinde veya diğer vucut bolgelerine yayılma dereceleri belirlenebilir.



Hastalığın evreleri

Evre 0: Sadece kanda coğunlukla tesadufen yakalanan mutlak lenfosit sayısında artış vardır. Kemik iliğinde de lenfosit oranı artmıştır.
Evre 1: Mutlak lenfosit sayısının artması ile birlikte lenf bezleri de buyumuştur.
Evre 2: Mutlak lenfosit sayısının artması ile birlikte dalak da buyumuştur.
Evre 3: Kansızlık gelişmeye başlar.
Evre 4: Trombositlerde azalma olur



Hastalığın tedavisi nedir?
Hastaya kemoterapi vermeden once Ekokardiografi ve EKG ile kalp değerlendirilir. Hepatit virusları başta olmak uzere ve bazı virusların mevcudiyeti araştırılır.

Gunumuzde KLL tedavisinde kullandığımız tedaviler standart tedaviler olarak adlandırılır. Bir kısım tedaviler de belirli ulke ve merkezlerde henuz test aşamasında olup bunlara da klinik calışmalar adı verilir. Bu klinik calışmalarda test edilen tedavi standart tedavilerden daha ustun olarak bulunur ise yeni standart tedavi olarak kabul edilir.



KLL ’de şu standart tedaviler vardır;

Bekleyip izlemek: Hasta yakından takip edilir. Herhangi bir kemoterapi uygulanmaz.

Kemoterapi: Erken evre olsa bile bazı hastalık belirtilerinin hastanın yaşam kalitesini bozduğu tespit edilen hastalar veya tedavi gerektiren hastalık belirtilerinin ortaya cıktığı ileri evrelerdeki hastalara ceşitli kemoterapi ilacları tek veya beraberce verilebilir. Diğer tedavi secenekleri ile beraber de uygulanabilir. Bu ilacların bir kısmı ağızdan alınabildiği gibi bir kısmı da damardan uygulanırlar.

Radyasyon tedavisi: Yuksek enerjili X ışınları ile kanser hucrelerinin oldurulmesi prensibi ile bazı hastalarda tek başına veya diğer tedavilere ilaveten uygulanır.

Radyasyon tedavisinin iki uygulanış yontemi vardır. Eksternal (haricen uygulanan) radyasyon: Yuksek enerjili X ışınları bir cihazla onceden yeri tespit edilen ve işaretlenen losemi hucrelerinin toplandığı vucut bolgesine odaklanarak verilir (hasta bolgenin ışınlanması). Sadece tedavi edilen alandaki kanserli hucreleri yok etmek maksatlıdır.
Sistemik radyasyon: Lenfomalı veya losemili bazı kişilere tum vucutta dolaşan radyoaktif madde enjekte edilmektedir. Radyoaktif madde kanserli hucreleri arayıp bulan monoklonal antikorlara bağlanmaktadır. Bu da normal hucrelere zarar vermeksizin hastalıklı hucrelere bağlanır ve onları yok eder.
Cerrahi tedavi: Ozellikle diğer tedavilere yanıtsız veya onların uygulanamadığı hastalarda cok buyuyerek rahatsızlık veren dalak cıkartılabilir.

Hedefe yonelik tedaviler: KLL ’de ozellikle monoklonal antikor tedavisi adı verilen hedefe yonelik bazı tedaviler (Alemtuzumab, Rituximab) uygulanır. Bu ilaclar normal hucrelere zarar vermeksizin losemi hucrelerine bağlanarak onları yok etmek icin planlanmışlardır. Evre 0 hastalar beklenip izlenir, evre 1-4 arasında ise eğer belirtiler hic yok veya cok az ise yine bekleyip izlenebilir veya hastanın şikayetleri varsa monoklonal antikor tedavisi yapılabilir, alternatif olarak bir veya daha fazla ilacla kemoterapi ve buna ilaveten steroid veya monoklonal antikor verilebilir. Tedaviye cevap vermeme, ilacları kullanamama durumuna gore cok buyuyen ve rahatsızlık veren lenf bezi ve dalağa duşuk enerjili radyoterapi yapılabilir.



Kok hucre nakli (Kemik iliği nakli) KLL de hangi hastalarda yapılır?
KLL ’de 17p delesyonu olan hastalar uygulanan tedaviye kısmi yanıtlıysa veya tam yanıt verse de bu yanıtın fazla uzun surmeyeceği tahmin edildiği icin, başka bir hastalığı yoksa hastanın genel durumu ve yaşı uygunsa ve HLA doku grubu uygun kardeşi de varsa allojenik kok hucre nakli onerilmektedir.

Bu hastalık tedavisinde kullanılan Fludarabin isimli ilaca hic yanıt vermeyen (direncli olan) kişilere de yine şartları uygunsa ve HLA doku grubu uygun vericisi de varsa allojenik kok hucre nakli duşunulmelidir. Bunların dışındaki hasta gruplarında ortak bir kanaat henuz yoktur ve bu konudaki calışmalar devam etmektedir.



İlacların yan etkileri ve destek tedavileri nelerdir?
İlaclar kanser hucrelerini oldururken hızlı bolunen normal hucrelere de zarar verebilir. Bunlar;

Kemoterapi kanser hucrelerini yok ederken sağlıklı hucrelerin seviyesini duşururse, enfeksiyonlar, morluklar ve kolay kanama gorulmesi, halsizlik ve yorgunluk hissedilir. Eğer seviyeleri duşukse vucudunuzun yeni kan hucreleri uretmesine yardımcı olan ilaclar kullanılabilir. Gerektiğinde eritrosit ve trombosit suspansiyonları hazırlatılıp takılabilir.

Kemoterapi sac dokulmesine neden olabilir. Eğer saclarınız dokulurse yeniden buyuyecektir ancak rengi ve yapısı biraz farklı olabilir.

Sindirim sistemini doşeyen hucreler de kemoterapiden cok etkilenirler. Ağız ve dilde yaralar, iştahsızlık, bulantı, kusma, ishale neden olabilir. Ağız bakımı ve yeterli beslenmenin sağlanması, gerekirse destek tedavileri ile kemoterapinin olumsuzluklarından hastayı kurtarmak onemlidir.

Sık enfeksiyon geciren ve immunglobulin seviyeleri duşuk hastalarda damardan immunglobulin tedavisi yapılabilir, Bu tedavi 20-30 gunde bir surdurulur.

Tedavi alan hastalar tum bu nedenlerle yakın takip altında olmalıdırlar.



KLL ’li hastalar nasıl takip edilmeli?
2-3 ayda bir oyku, fizik muayene, hemogram, rutin kan tetkikleri, cevresel kan yayması ve gerekirse goruntuleme yontemleri onerilir.

Hastalığın tedavilerine bağlı uzun donemde ortaya cıkabilecek bazı yan etkiler acısından kalp ve akciğer fonksiyonları değerlendirilmelidir.

İzlemde ikincil bir habis hastalığın artmış riski nedeniyle kanser tarama programları duzenli olarak yapılmalıdır.

Yıllık grip aşıları ve 5 yılda bir pnomokok aşısı onerilmektedir.