​
İdrar yolu enfeksiyonları cocukluk cağında en sık gorulen bakteriyel enfeksiyonlardan biridir. İdrar yolu enfeksiyonlarının yaklaşık yarısı akut pyelonefrit şeklinde bobrekte oluşur. Akut pyelonefrit geciren bobrekte kalıcı hasar oluşma riski vardır ve bu durum daha sonraki donemlerde bobrek fonksiyonlarında bozulma ve hipertansiyona yol acabilir.

Hastaların coğunda erken tedavi yapılarak ve obstruksiyon veya vezikoureteral reflu gibi kolaylaştırıcı faktorlerin araştırılması ile renal hasar onlenebilir veya azaltılabilir.
Ust uriner sistem enfeksiyonu (Ust idrar yolu enfeksiyonu): Ureter (ureterit), renal pelvis (pyelit), veya renal pelvis + renal parenkimde oluşan (pyelonefrit) enfeksiyonları ifade eder.
Alt uriner sistem enfeksiyonu (Alt idrar yolu enfeksiyonu): Uretra (uretrit) ve mesane (sistit) enfeksiyonlarını ifade eder.

Primer (unkomplike) idrar yolu enfeksiyonu: Beraberinde taş, anatomik anomali, yabancı cisim gibi idrar yolu enfeksiyonu oluşumunu kolaylaştırıcı bir faktorun olmadığı enfeksiyonları tanımlar.
Sekonder (komplike) idrar yolu enfeksiyonu: Beraberinde taş, anatomik anomali, mesane disfonksiyonu, yabancı cisim gibi idrar yolu enfeksiyonu oluşumunu kolaylaştırıcı bir faktorun eşlik ettiği enfeksiyonları tanımlar.
Asemptomatik bakteriuri: İdrar yolu enfeksiyonunun klinik belirtileri olmadan idrar kulturunde ureme olan durumları ifade eder.

İdrar yolları surekli olarak barsak florası ile istila tehdidi altındadır ama lokal savunma mekanizmaları etkin bir korunma sağlar. Bununla birlikte bir cok konak faktoru idrar yolu enfeksiyonunu kolaylaştırabilir ve bakteriler idrar yollarında, daha onemlisi bobrekte, enfeksiyon oluşumunu kolaylaştırıcı ozelliklere sahip olabilirler. Bakterilerin bu ozellikleri kalıcı hasar riski icin de onemlidir. Bakterilerin buyuk bir kısmı asendan yolla alt kısımdan idrar yollarına gelirler. Uretra yoluyla mesaneye ulaşan bakteri (Bu donemde uretrit, sistit, sistouretrit ve asemptomatik bakteriuri şeklinde klinik bulgu verebilir) daha sonra bir veya iki ureter yoluyla bobreklere gelir ve pyelonefrit yapar. Vezikouretrel reflu varlığı ve periuretral floranın bozulması idrar yolu enfeksiyonu riskini arttırır. Yine sunnetsiz erkek cocuklarında prepisiumun altına bakteriyel kolonizasyon sonrasında semptomatik idrar yolu enfeksiyonu oluşabilir. Erken donemde yapılan sunnet idrar yolu enfeksiyonu gelişimini onleyebilir.

İdrar yolu enfeksiyonunu kolaylaştıran faktorler

İdrar yolu enfeksiyonu geciren cocukların coğunda kolaylaştırıcı, enfeksiyon riskini artıran bir faktor yoktur. Bununla birlikte kalıcı renal parenkim hasarını onlemek icin araştırmalar ve izlem bu faktorlerin tespiti uzerine yoğunlaşmalıdır. Goz onunde tutulması gereken ilk faktor işeme sonrası idrar torbasında artık (residual) idrar kalmasıdır. Bu durum tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olan cocuklarda yaygındır ve genellikle mesane disfonksiyonunu gosterir. Mesanenin yetersiz boşalması sfinkter ile detrusor aktivitesi arasındaki uyumsuzluktan kaynaklanabilir. Kabızlık da mesane fonksiyonunu etkileyebilir ve artık idrar kalmasına sebep olabilir. Eğer bir cocukta enkopresis varsa perineal bolgede fekal bakteri sayısında artış olacak ve idrar yolu enfeksiyonu riski artacaktır. İnfravezikal obstruksiyon, mesane divertikulu ve taş da enfeksiyon oluşumunu kolaylaştırıcı faktorlerdir. Cocuklar bu işlemler sırasında antibiyotik almış olsalar bile kateterizasyon veya sistoskopi sonrasında idrar yolu enfeksiyonu gorulebilir. Nadiren tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olan cocuklarda idrar yolları ile gastrointestinal sistem arasında fistul oluşumu tespit edilebilir.

Kalıcı renal hasar icin risk faktorleri

Renal parenkim enfeksiyonları kalıcı renal hasarla sonuclanabilir. Obstruksiyon ve dilate vezikoureteral reflu varlığı, tedavide gecikme ve tekrarlayan pyelonefrit atakları kalıcı hasar riskini arttırır. Kucuk cocuklar kalıcı renal hasar icin daha yuksek riske sahiptirler. Urolojik bir anormallik olsun veya olmasın sut cocukluğu ve erken cocukluk cağında renal parenkim daha kolay zedelenebilir bir yapıya sahiptir. Yeni pyelonefrit atakları gecirseler bile buyuk cocuklarda yeni bobrek hasarı oluşumuna sıklıkla rastlanmaz.
İdrar yolu enfeksiyonu olan kucuk bir cocukta pyelonefrite bağlı renal hasarın en onemli sebebi tanıda gecikmedir. Tam, doğru bir tanı konulmaksızın ateşli bir cocuğun tedavi edilmesi ideal yaklaşım olmayacaktır. Bakterinin virulans ozellikleri de idrar yolu enfeksiyonu oluşumunda onemlidir. Az virulan olan bakterilerin cok virulan bakterilere gore daha fazla hasar oluşturma riskine sahip olduğu gorulmektedir.

Malformasyonlar

İnfravezikal obstruksiyon ciddi renal hasar riskini arttırır. Renal parenkim yeterince gelişmemiş, displastik olabilir ve renal parenkim pyelonefritik enfeksiyonlara daha hassas gorunmektedir. Vezikoureteral reflu ust idrar yolu enfeksiyonu riskini arttırır. Eğer vezikoureteral reflu dilate ise (grade III-V) pyelonefritik hasar riski daha da artar.

Bakteriyel virulans faktorleri

P fimbrialı Esherichia coli uriner kanal mukozasına daha iyi yapışır ve sıklıkla daha ciddi enfeksiyonlar yapar. Pyelonefritli hastalardan izole edilen E.coli turlerinin %80′den fazlası P fimbrialıdır. Buna karşın sistitli hastalardan izole edilenlerin ise sadece % 30′u P fimbrialıdır.

Klinik ozellikler

Pyelonefritli kucuk cocuklarda (2 yaş altı) belirtiler genellikle nonspesifiktir. Coğu cocukta genel bir kotuluk hali ile birlikte sadece ateş vardır. Cocuk soluk olabilir, iştahsızlık, tekrarlayan kusmalar ve sulu gaita cıkarma olabilir. Hayatın ilk haftasında doğum ağırlığının %10′undan fazlasının kaybedilmesi veya takip eden aylarda yeterli ağırlık artışının olmayışı idrar yolu enfeksiyonuna işaret edebilir. İdrar yolu enfeksiyonlu cocuklarda belirtiler nonspesifik olduğu icin, vucudun başka bir yerinde ciddi enfeksiyon bulgusu olmayan ateşli bir cocukta idrar kulturu ile birlikte idrar analizi yapılması doğru tanı konulmasında oldukca onemlidir. Cocuklarda solunum sistemi enfeksiyonları cok sıktır ve kırmızı bir kulak zarı veya boğaz idrar analizi yapılmasının ihmal edilmesini gerektirmez. Septisemi ve bakteriyel menenjit bu tablo ile karışabilir ve bazen konjuge hiperbilirubinemi gorulebilir.

Daha buyuk cocuklarda (1.5-2 yaşından buyuk) semptomlar idrar yolu enfeksiyonunu gostermeye daha yatkındır. İşeme sırasında ağrı (dizuri), sık işeme, gunduz veya gece idrar tutamama, karın ağrısı, mesane bolgesine veya boğur kısmına lokalize ağrı, yine palpasyonla mesane ustunde veya bobrek bolgesinde hassasiyet idrar yolu enfeksiyonunu duşunduren belirti ve bulgulardır.

Enfeksiyonun seviyesine gore belirti ve bulgular farklılık gosterir. Başka bir bolgede enfeksiyon bulgusu olmaksızın 38 °C ’nin uzerinde ateş, C-reaktif protein duzeyinde yukselme, bobrek konsantrasyon yeteneğinde azalma pyelonefriti desteklerken, işeme belirtilerinin olması (ağrılı işeme, sık işeme, idrar tutamama) daha cok sistit lehine olup, sistittte ateş yoktur veya hafifce artmıştır, C-reaktif protein normal veya hafifce artmış, bobrek konsantrasyon yeteneği ise normaldir.

Asemptomatik bakteriuride belirti ya yoktur veya cok hafif olabilir. Asemptomatik bakteriuri cocuklarda seyrek bir durum değildir. Pozitif idrar kulturlerinin %1-2′si asemptomatik bakteriurili cocuklardır. Asemptomatik bakteriuri sebebi olan bakteri turlerinin zamanla virulans ozelliklerini kaybettiği gorulmuştur. Asemptomatik bakteriuri renal parenkim hasarına sebep olmaz. Bu durum vezikoureteral reflulu hastalarda da gozlemlenmiştir ve asemptomatik bakteriurisi olan vezikoureteral reflulu hastaların uzun donem izleminde bobrekte bir bozulma gorulmemiştir. Asemptomatik bakteriuri turlerinin daha virulan bakterilere karşı koruyucu olduğu gorulmektedir.

Laboratuar araştırmaları

İdrar analizi

İdrar yolu enfeksiyonunun tanısında ilk basamak idrarın mikroskop ve dipstiklerle değerlendirilmesidir. Lokosit sayısında artış, beraberinde eritrosit sayısında artış ve hafif proteinuri idrar yolu enfeksiyonuna işaret eder. Eğer idrarda dipstikle nitrit pozitifliği varsa idrar yolu enfeksiyonu muhtemeldir. Bununla birlikte bazen prepisium altında kolonize olmuş bakterilerle idrarın kontamine olması da nitrit pozitifliğine sebep olabilir. Pyelonefritli cocukların sadece %50′sinde nitrit pozitifliği vardır. Negatif nitrit testi idrar yolu enfeksiyonu olmadığı anlamına gelmez. Yine ozellikle sabah ilk idrarında konsantrasyon kabiliyetinde azalmanın tespit edilmesi, yani duşuk dansiteli idrar pyelonefrit lehine yorumlanabilir.
Antibiyogramla beraber yapılmış olan bir idrar kulturu idrar yolu enfeksiyonunun tanı ve tedavisi icin şarttır. Kultur orneği alırken muhtemel bir kontaminasyondan sakınmak onemlidir. Kucuk cocuklarda idrarın suprapubik aspirasyon yoluyla alınması kontaminasyondan sakınmak ve gereksiz yere idrar yolu enfeksiyonu tanısı konulmasını onlemek icin en iyi yoldur. Bu yontemin onemli bir komplikasyonu yoktur. Torba yoluyla toplanan idrarda kontaminasyon riski ve yanlışlıkla idrar yolu enfeksiyonu tanısı konulma riski yuksektir. İdrar toplamak icin mesane kateterizasyonunun kullanılmasında infeksiyonsuz bir cocukta bakterinin uriner sisteme inokule edilmesi riski vardır. Kateterizasyon eğer hemen tedavi başlanacaksa tavsiye edilmektedir. Buyuk cocuklarda orta akım idrar orneği kontaminasyondan sakınmak icin alınması gereken idrardır. İdrar yolu enfeksiyonu tanısının konulmasında idrar toplama yontemine gore ureyen mikroorganizma sayısı onemlilik arzeder. Temiz bir şekilde alınmış torba yontemi veya orta akım idrarında 105/ml uzerinde bakteri anlamlı iken, suprapubik aspirasyonla alınmış idrar orneğinde herhangi bir sayıda uretilmiş mikroorganizma tanı koymak icin yeterlidir. Alınan idrar hemen bakılmalıdır. Eğer hemen kulture edilmeyecekse soğuk bir ortamda bekletilmeli ve laboratuvara soğuk bir ortamda taşınmalıdır. Oda ısısında bekleyen idrarda saatler icinde bakteri sayısı artacak ve yanlış tanıya sebep olacaktır.

İdrar yolu enfeksiyonlarında en sık izole edilen mikroorganizma Escherichia coli ’dir (%80-90). Bunun yanında proteus, enterokok, stafilokok ve pseudomonas da, ozellikle tekrarlayan ve idrar yolu anomalisi olan cocuklarda daha fazla olmak uzere, idrar yolu enfeksiyonuna sebep olabilir.

Kan testleri

Lokosit sayısında artış ozellikle pyelonefrit varlığında gorulebilir. C-reaktif proteinde (CRP) artış pyelonefriti gosterir, ancak hastalığın başlangıcından 24 saat sonra yukselmeye başlar. Yine enfeksiyondan sonraki birkac gun icinde eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) yukselecektir. CRP ve ESH ’da artış pyelonefrit lehinedir. Eğer cocukta ciddi septisemi veya dehidratasyon yoksa serum kreatinin ve ure duzeyleri genellikle normaldir.

Radyolojik araştırmalar

İlk kez idrar yolu enfeksiyonu geciren bir cocukta obstruksiyonu ve anatomik malformasyonları değerlendirmek icin urolojik ultrasonografi yapmak onemlidir. Bu durum ozellikle kucuk cocuklarda ozel onem arzeder. Ultrasonografi ile renal parenkim hakkında da bilgi edinilir. Ayrıca ultrasonografi hemen her yerde bulunan, ucuz, noninvaziv ve radyasyon riski olmayan bir tetkik aracıdır.
DMSA sintigrafi pyelonefritik sureci gosteren en onemli tetkik yontemidir ve gunumuzde pyelonefrit tanısının konulmasında altın standart yontem olarak kabul edilmektedir. Renal parenkimal hasarı gostermede cok duyarlıdır. Bununla birlikte akut ve kronik olayları ayırmak guc olabilir. Kalıcı hasarı belirlemek icin pyelonefrit atağından altı ay sonra bu tetkikle tekrar renal parenkim değerlendirilmelidir.

Tedavi ve izlenmesi gereken yollar

İdrar yolu enfeksiyonunda ozellikle de pyelonefritte kalıcı renal hasar oluşumunu onlemek icin erken ve yeterli antimikrobiyal tedavi şarttır. İdrar kulturunun sonucunun alınması zaman gerektirebilir. İdrar kulturu icin idrar alındıktan sonra idrar yolu enfeksiyonuna en sık sebep olan bakterileri kapsayan antimikrobiyal tedaviye hemen başlanmalıdır. Pyelonefritte tedavi suresi 10 gun, alt idrar yolları enfeksiyonlarında (sistit ve uretrit) ise beş gundur. Ağızdan verilen ilac tedavisi idrar yolu enfeksiyonu icin yeterlidir. Bununla birlikte cok kucuk cocuklarda, kusan, ağızdan ilac kullanamayan veya tedaviye uyumunda şuphe duyulan hastalarda parenteral tedavi tercih edilmelidir. Normalde uygun antimikrobiyal tedavi ile idrar 24 saat icinde steril hale gelir ve hasta klinik olarak duzelmeye başlar. 48 saat icinde klinik cevap olmayan veya kultur sonucunda ampirik olarak başlanan antimikrobiyal ajana direncli bir mikroorganizmanın izole edildiği durumlarda ilac değişikliğine gidilmelidir.

İdrar yolu enfeksiyonlarında en sık tercih edilen ilaclar hastanın yaşı, enfeksiyonun yeri, bolgesel antibiyotik direnci gibi faktorlere bağlı olarak değişmekle birlikte, ampsislin ve ampisilin turevleri, sefalosporinler, trimetoprim-sulfometaksazol, nitrofrontain, aminoglikozidler ve siprofloksasin ’dir. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olanlarda ozellikle de dilate vezikoureteral reflu, norojenik mesane gibi urolojik anormalliği olan hastalarda duşuk doz antbiyotik proflaksisi uygulanabilir. Proflakside secilen ilaclar uzun yarı omru olan ilaclardan secilmeli ve akşam yatarken verilmelidir. Proflaksinin suresi icin standart belirlenmiş bir sure yoktur ve hastanın ozelliğine gore değişir. Vezikoureteral reflu veya mesane disfonksiyonu şuphesi olan hastalarda mutlaka voiding sistoureerogram tetkiki yapılarak reflu ve mesane veya uretra anomalilerinin varlığı araştırılmalıdır.

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olan cocuklarda barğısak fonksiyonları da duzenlenmeli ve kabızlık varsa mutlaka tedavi edilmelidir. Bu hastalar mesane fonksiyonları acısından değerlendirilip iyi bir işeme eğitimi verilmelidir. Bu cocuklarda tuvalet temizliğine dikkat edilmeli, tuvalet temizliğinin onden arkaya doğru yapılması ailelere tavsiye edilmelidir. Yine tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olan erkek cocuklarında erken donemde sunnet yapılması enfeksiyon sıklığında onemli derecede azalmaya sebep olacaktır.
Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olan, komplike idrar yolu enfeksiyonlu cocukların pediatrik nefroloji uzmanı tarafından izlenmesi daha uygun bir yaklaşım tarzı olabilir.

Islak mayo cocuklarda idrar yolu enfeksiyonuna neden oluyor

Denizden cıkar cıkmaz mayosunu değiştirin

Denizden ya da havuzdan cıktıktan sonra mayoların değiştirilmemesi bircok hastalığın oluşumuna zemin hazırlamaktadır. Islak mayo ile vakit gecirmek en başta idrar yolu enfeksiyonu riskini artırmaktadır. Orneğin ıslak mayo ile dolaşmak genital bolgede mantar enfeksiyonlarına yol acabilmektedir. Bu sebeple cocuğunuz icin tercih edeceğiniz mayo ya da bikininin hava alan kumaşlardan yapıldığına dikkat edin. Cocuğunuz sudan cıktıktan sonra acilen ıslak mayonun kurusuyla değiştirmeniz bu riski engellemeniz icin en iyi yoldur. Yine ic camaşırlarının da hava alan cinsten ozellikle pamuklu kumaştan olanlarının tercih edilmesinin sağlık acısından onemlidir.

Enfeksiyonun baş sebebi bakteri ve virusler

İdrar yolu enfeksiyonu (İYE); “uriner sistem” adını verdiğimiz idrar yollarının herhangi bir bolgesinde ve herhangi bir sebeple enfeksiyon oluşması durumudur. Yenidoğan doneminde (ilk 1 ay) erkek cocuklarda, daha sonraki donemlerde ise kız cocuklarda daha sık gorulmektedir. Kız cocuklarda idrar yolunun daha kısa ve anuse yakın olması bağırsak bakterilerinin idrar yollarına bulaşmasına zemin hazırlar. Bakteriler, virusler ve mantarlar idrar yolu enfeksiyonuna yol acabilirler. En sık (%80) rastlanan etken bağırsak bakterilerinden biri olan E. Coli ’dir.

İdrar yolu enfeksiyonu gelişmesinde risk faktorleri

– Kız cocuklarda tuvalet temizliğinin arkadan one yapılması da enfeksiyonun gelişmesinde onemli rol oynar.
– Cocukların cok dar ic camaşırı ve giysiler giymesi, havuz gibi durgun sularda yuzmesi
– Sunnetsiz erkek cocuklarda da İYE riski artmaktadır.
– Oyuna dalıp idrar tutma ve uzayan kabızlık idrar yolu enfeksiyonlarına zemin hazırlamaktadır.
– Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarında bobrek ve idrar yolları ile ilgili patolojiler de araştırılmalıdır.

Gece ve gunduz saatlerinde altını ıslatıyorsa dikkat

İdrar yolu enfeksiyon belirtileri cocuğun yaşına gore değişkenlik gostermektedir. Yenidoğan doneminde aktivite azlığı, emmede azalma, uzamış sarılık, kilo alamama gibi bulgularla kendini gosterirken; daha buyuk cocuklarda ateş, karın ağrısı, kusma, iştahsızlık, sık idrar yapma, idrar yaparken yanma gorulebilmektedir. Daha once işeme sorunu olmayan cocukta gunduz veya gece altını ıslatma yine idrar yolu enfeksiyonunu akla getirmelidir. Cocuklarda İYE belirti vermeden de seyredebileceğinden tum sağlıklı cocuklara ilk kez 6-9 ay arasında ve daha sonra yılda bir kez idrar tahlili yapılmalıdır.

Tedavide antibiyotik onemlidir

Fizik muayene ve aileden alınacak oykuden sonra kesin tanı icin idrar orneği alınarak idrar tahlili ve idrar kulturu yapılmalıdır. İdrar orneği steril koşullarda alınmalıdır. Kucuk cocuklarda torba ile idrar alınmaktadır. Ancak kuşkulu durumlarda sonda ile veya iğne ile direkt mesaneden idrar alma (suprapubik aspirasyon) gibi yontemler de kullanılmaktadır.

Gerekli durumlarda uriner sistemi değerlendirmek, patolojileri ortaya koyabilmek icin ultrason ve ilaclı bobrek filmi de cekilebilmektedir. İYE tedavisinde antibiyotikler kullanılmaktadır. Yenidoğan donemindeki idrar yolu enfeksiyonlarında veya bobreklerde de enfeksiyon ve yuksek ateş varsa (piyelonefrit) her yaş grubunda, hastaneye yatırılarak antibiyotik tedavisi verilmektedir. Genel durumu iyi, kusması olmayan 1 yaş ustu cocuklarda ağızdan antibiyotik verilmektedir. Tedavi suresi 7-14 gundur.

​