Ucak yolculuğu ve solunum sistemi; ucuş oncesi değerlendirmeGunumuz seyahat secenekleri arasında, ucakla yolculuk en keyifli yolcuklar arasında yer almaktadır. Yılda dunyada 3 milyara yakın yolcu hava yolculuğunu tercih etmektedir. Son yıllarda hız, rahatlık ve hatta ekonomik olması nedeniyle giderek daha cok tercih edilen bir seyahat vasıtasıdır. Yapılan bir calışmada 3 yıllık bir surede havayolları tarafından 11.920 kez tıbbi acil cağrısı yapıldığı bildirilmiştir. Bu da her 600 ucuşa 1 tıbbi acil vakaya denk gelmektedir. Bunların da %12’si solunum sistemi ile ilgili belirtilere sahip olduğu değerlendirilmiştir. Ancak ucakla seyahat etmenin avantajları gibi dezavantajları ve riskleri de bulunmaktadır.
Ucak yolculuğu, sağlıklı ve hareketli kişiler icin sorun oluşturmamakta, fakat yaşlı ve kronik hastalığı olan yolcular icin «Ucuş oncesi tıbbi değerlendirme» ihtiyacı vardır. Burada dikkat edilecek husus daha onceden var olan hastalığın ucak yolculuğu ile alevlenme ihtimali ve ucuş ortamının akut problemlerin tehlikesini artırma riskidir. Ticari havaolları seyir irtifası olarak yaklaşık 40.000 (10-12.000 m) feet irtifaları kullanırlar. Bu irtifalardaki basıncta yeterli oksijenasyon mumkun değildir, bu nedenle ve dekompresyon hastalığı nedeniyle ucak kabinleri yapay olarak basınclandırılırlar. Bu basınclandırma ideal koşullar olan deniz seviyesi (760 mmHg) irtifasına değil optimum bir değer olan 5.000-8.000 feet i.e.b. (632-565 mmHg) olmaktadır. Bu koşullar hipoksi acısından sağlıklı bireyler tarafından tolere edilebilirdir. Basınc değişimi etkileri ise Boyle Gaz yasasına gore olmaktadır. Kabin basıncı 760 mmHg’den 565 mmHg (~8.000 feet i.e.b.) hava genişlemesi %30 civarı olmaktadır. İci hava dolu kaviteler su buharı da icermesi bakımından daha fazla genişleme gostermektedir.
Akciğer bullerinde bulunan hava eğer havayolları ile bir bağlantısı yoksa genişlemeye musayittir. Buyuk bir bul genişlemek suretiyle cevre dokulara bası yapmaya başlar. Ruptur olması durumunda ise pnomotoraks veya serebral gaz embolisi yapabilme ihtimali bulunmaktadır. Bunun yanında kabin havasındaki nem de oldukca duşuktur ve seyahat konforunu duşurur, yaklaşık %10-20 civarında bir nem oranı vardır. Ucakta bulunan kabin basınclandırma ve iklimlendirme sistemleri sayesinde kabinde bulunan havanın %50’si devir dayım olurken mikroorganizma, toz ve mikropartikullerden arındırılmak amacıyla HEPA filtresinden gecirilirken, kalan %50 ise motordan gelen hava olduğundan steril kabul edilir. Ucuş oncesi değerlendirmenin gerekli olduğu bircok hasta bunu bilmemekte veya ihmal etmektedir. Ucuş oncesi değerlendirme bir butun olarak ele alınmalıdır. Check-in işlemlerinden ucağın kalkışına kadar olabilecek stresler, guvenlik prosedurleri, rotarlar da goz onunde bulundurulmalıdır. Ayrıca ucuş suresi, aktarmalar ve terminaller arası geciş zorlukları da dikkate alınmalıdır.
Hastalara seyahat edilen bolgeyle olabilecek saat farklılıkları goz onunde bulundurularak duzenli kullandıkları ilacları zamanında almaları ve acil durumlarda gerekli olabilecek ilaclarını ucuş sırasında kolay ulaşabilecekleri şekilde yanlarında bulundurmaları tavsiye edilmelidir.
Sonraki aşama tıbbi acıdan seyahat etmesi riskli bir durumu olan hastanın ucak yolculuğu esnasında ihtiyac duyabileceği tıbbi destek veya yardımların havayolu firmasına iletilmesi amacıyla MEDIF (Medical İnformation Form) un doldurulması ve seyahat rezervasyonu esnasında havayoluna bildirilmesi gerekir. Bunlar arasında sedye, tekerlekli sandalye, oksijen, nebulizer gibi ihtiyaclar bulunmaktadır. Ucuş esnasındaki riskler nedeniyle tum havayolları oksijen desteği veremeyebilmektedir. Sık sık seyahat eden kronik hasta yolcuların her seferinde MEDIF doldurmasına gerek olmasın diye bir ceşit kimlik kartı olan FREMEC kullanması onerilir.
Ucuş oncesi hastaya yaklaşımda ozellikle hikÂyede hastanın son iki yılda herhangi bir havayolu seyahati yapıp yapmadığı, yaptı ise bu seyahati esnasında ya da sonrasında bir solunum problemi (dispne, goğus ağrısı, konfuzyon veya senkop) yaşayıp yaşamadığı sorgulanır. Eğer bir kontraendikasyon spirometrik değerlendirme onemli bulgular verebilir. İstirahat pulseoksimetre ve tamamlayıcı bir arteryel kan gaz olcumu de yapılmalıdır. İstirahat PaO2’i 55 mmHg’nin altnda olması ucuşta oksjijen desteği gerekeceğini belirtir. PaCO2’nin yuksek olması da zayıf bir pulmoner rezervi işaret eder ve irtifada oksijen desteği bile olsa risk gostergesidir. Hipoksi risk tahmin yontemleri ile hastanın ucuş esnasında hipoksik kalma durumu değerlendirilir. En guvenilir yontem NHİT olduğu değerlendirilmiştir.
6DYT (6 dakika yurume testi) efor sırasında nefes darlığından şikÂyet eden hastanın nefes darlığı duzeyini efor sırasında olcmek veya eforda ortaya cıkabilecek belirtileri saptamak icin faydalı bir testtir. Hasta en 30 metrelik duz bir koridorda yapabildiği kadar hızlı, ama koşmadan yurutulur. 6 dakika icinde kac metre yuruduğu olculur. Hasta test sırasında temposunu ve hızını değiştirmez. Bu testi başarılı olan hastanın ucuşa uygun olduğu değerlendirilmiş fakat ucuşta hipoksi nedenli komplikasyonlar ve aritmi riski olması nedeniyle yeterince guvenilir değildir. Daha onceden kullanılmış olan tahmin denklemleri yontemi de yeterince guvenilir sonuclar vermemektedir. Bunun yanında sınırda vakalar icin uygun olmayıp, KOAH, interstisyel AC Hastalığı ve Kistik Fibrozis hastalıklarında gereksiz fazla ilave oksijen hesaplanmasına yol acmaktadır.
Normobarik hipoksi inhalasyon testi (NHİT), irtifadaki hipoksemi riskini değerlendirme yontemi olarak tercih edilmesi gereken bir yontemdir. Aerospace Medical Association (ASMA) ve British Thoracic Society (BTS), akciğer problemleri olan yolculara Normobarik Hipoksik İnhalasyon Testi (NHIT)’ni onermektedir. Bu testte, kabin ici ortamı simule edecek şekilde hastalara 20 dakika hipoksik hava solutulurken aynı anda SpO2 ve PaO2 ve EKG olcumu yapılır. Pulsoksimetre sabit bir değerde iken kan gazı olcumu yapılır. FiO2 =%15 olan testte, 8000 ft. (2438m) eşdeğer irtifa simule edilir. Test sırasında arteryel PO2’si 55 mm Hg’nin altına duşen yolcuların oksijen desteği ile ucması gerektiği bildirilmiştir. Hastanın ucak icinde fiziksel aktiviteleri (koridorda yurume, lavabo ihtiyacı gibi) oksijen tuketimini artıracağı ve saturasyonu daha fazla duşureceği goz onunde tutulmalıdır. Oksijene bağımlı hastaların gerekli onlemler alınarak ucmalarında bir sakınca yoktur. Havayolunun izni ile hastalar kendi oksijen soluma ekipmanlarını yanlarına alabilirler. Genellikle oksijen gereken ucuşlarda havayoluna onceden bildirilerek ozellikle MEDIF ile hastalara oksijen desteği ucakta verilebilmektedir. Bunun yanında ekstra nemlendirici cihaz kullanımı ile ilgili de havayoluna danışmak gerekmektedir. Oksijen nazal kanul ile genellikle 2-4 L/dk ilgili havayolunun direktifleri doğrultusunda verilmektedir. Mini taşınabilir oksijen konsantratorleri son zamanlarda oldukca yaygınlaşmıştır ve bircok havayolu bunların kullanımına musaade etmektedir.
ASTIM
Hava yolculuğu astım hastaları icin bir komorbidite yoksa belirgin risk oluşturmaz. Fakat kabin havasının duşuk nem oranı nedeniyle bronş mukozasından sıvı kaybı sonucu bronospazm olabilir. Bu nedenle ucuşta ani astım alevlenmeleri ve bronkospazm gibi durumlara karşı hastanın bronkodilator ilaclarını ve aerosol hazne gibi cihazlarını yanında veya kolay ulaşılabilir bir yerde tutması onem taşır. Ağır astım nobet riski olan hastaların daha ayrıntılı incelenmesi gerekir. NHIT yapılabilir ve ucuşta hastanın yanında acil durumlar icin steroid ve gerekebilecek cihazlar belirlenmelidir.
KOAH
KOAH hafif semptomlarla seyredebileceği gibi kronik hipoksik bir seyir izleyebilir. KOAH’lı bir hastanın hava yolculuğu icin ucuş oncesi 6DYT veya 50 m yurume testini semptomsuz tamamlaması havayolu şirketlerinin medikal departmanları tarafından kabaca yeterli gorulmuş fakat stabil KOAH durumlarında bile ucuşta hipoksiye bağlı komplikasyon ve aritmi gelişme riski mevcuttur. Ayrıca basınc duşukluğune bağlı gaz genişlemeleri de potansiyel risk oluşturur. Kronik hipoksi ile seyreden KOAH hastalarında hipoksiye adaptasyon soz konusu olabilir mi diye bir soru akla gelebilir fakat KOAH hastalarında adaptif ventilasyon artışı, solunum kapasite artışı gibi sağlıklı hipoksi adaptasyon mekanizmalarının kullanılması soz konusu değildir. Yalnızca pulseoksimetre olcumunun yetersiz sonuc vermesi ve NHIT testinin de uzun ve zahmetli bir test olması nedeniyle KOAH hastalarının ucuşta oksijen ihtiyacı olup olmayacağını basit, pratik, guvenilir ve non invazif olarak değerlendirebilmek amacıyla yapılan bir calışmada onerilen algoritmanın (Şekil.1) faydalı olacağı değerlendirilmiştir.
Şekil.1
Edvardsen, A., et al. (2012). "Air travel and chronic obstructive pulmonary disease: a new algorithm for pre-flight evaluation." Thorax 67(11): 964-969.
KİSTİK FİBROZİS
Kistik fibroziste hipoksiye sekonder havayolu direnci ve pulmoner vaskuler rezistans artışı mekanizması ile alevlenme artışı riski vardır.
Bu grup hastaların değerlendirmesinde FEV1